Die Patientin

Zum Zeitpunkt der in diesem Beitrag dargestellten prothetischen Versorgung war die Patientin 65 Jahre alt (Abb. 1a). Sie beklagte den schlechten Sitz ihrer Ober- und Unterkiefertotalprothesen. Insbesondere bereitete ihr die starke Beweglichkeit ihrer unteren Prothese Probleme. Aufgrund starker Schleimhautbeweglichkeit verursachte die Mobilität der Unterkieferprothese profunde Druckstellen im Bereich der Umschlagfalte mit teilweise akutem Dekubitus im sublingualen Bereich. Sowohl klinisch als auch radiologisch war ein deutlicher Vertikalverlust des Unterkieferknochens festzustellen. Zur prothetischen Stabilisierung der Unterkieferprothese erschien eine implantatgestützte Lösung mit Overdenture angemessen, die dann letztlich auch realisiert wurde. Zudem sollte die totale Oberkieferprothese rekonstruiert werden, deren Seitenzähne starke abnutzungsbedingte Beeinträchtigungen aufwiesen und dadurch eine signifikante Absenkung der Vertikalrelation verursachten. Der Patientin wurde zur Wiederherstellung der Kaufunktion eine provisorische Sofortversorgung für den Ober- und Unterkiefer vorgeschlagen, der sie jedoch aus persön­lichen Gründen nicht zustimmte. Die Rehabilitation wurde auf ihren Wunsch hin auf den Zeitpunkt nach Abschluss der Osseointegration der Implantate verschoben.

Beschreibung der prothetischen Planung

Die prothetische Planung umfasste die Modifizierung der bisherigen Prothesen, die Neuausrichtung der Okklusionsebene sowie die Konditionierung der Schleimhaut. Im Weiteren sollte die Neuanfertigung der Totalprothesen nach der Gerber-Methode erfolgen: für den Oberkiefer eine herausnehmbare schleimhautgelagerte Total­prothese, für den Unterkiefer eine implantatgestützte Overdenture, für deren passiven Sitz das Seeger-Stegsystem sorgen sollte. Diese Lösungen wurden gewählt, da sie sich besser an die objektiven Schwierigkeiten der zu ­lösenden Situation anpassen lassen würden. Als Material für die Prothesenbasen wurde PMMA, für die Rekonstruktion der weißen Ästhetik wurden die nanogefüllten Kompositzähne (NFC+) gewählt. Zudem kamen für das starre Retentionsteil eine CrCo-Legierung und für Sekundärretention Nylon zum Einsatz.

Fallbeschreibung

Nach den obligatorischen Voruntersuchungen wurden im Kinnbereich zwei Implantate nach der Brånemark-Methode gesetzt. Dort gestattete das Volumen des Knochens die Insertion, und es bestanden keine Risiken zulasten arteriovenöser Strukturen (Abb. 1b). Nach einem angemessenen Zeitraum, der den Implantaten zur Osseointegration gegeben wurde, konnte die prothetische Rehabilitation beider Kiefer durchgeführt werden. Die objektive lokale Untersuchung ergab in vertikaler Richtung eine Reduktion des Kieferknochens im Frontzahnbereich, was eindeutig auf eine insuffiziente Planung der Okklusionsebene und damit auf eine unzureichende Verteilung der Kaukraft zurückzuführen war, so wie es für das Kelly-Syndrom* symptomatisch ist.

Darüber hinaus wurde während der klinischen Untersuchung ein Verlust der vertikalen Dimension infolge der Abnutzung der vorhandenen Kunststoffzähne festgestellt; die rein physiognomische Untersuchung ergab eine „senil wirkende“ Relation zwischen Ober- und Untergesicht (Abb. 2 bis 5).

* Das Kombinationssyndrom (auch: Kelly-Syndrom) wird wie folgt definiert: Resorption des anterioren Anteils des
Oberkieferkamms, Hyperplasie der Tubera im Oberkiefer, Knochenresorption im Unterkiefer unter den Freiendsätteln einer Teilprothese, Eruption des Unterkiefer-Frontzahnsegments und papilläre Hyperplasie am Gaumen.
(Quelle: https://www.iww.de/zr/archiv/fallbericht-allgemeine-zahnheilkunde-kombinationssyndrom-kelly-syndrom-fallbeispiel-und-behandlungsvariante-f26873)

Abbildung 01a bis 05

Wiederherstellung der vertikalen Relation

Für die Neuversorgung wurden die vorhandenen Prothesen verwendet, die problemlos als Hilfsmittel für die Planung der neuen Prothesen dienen konnten (Abb. 6). Konkret wurden sie zur Rekonstruktion der Vertikalrelation hinzugezogen.

Zur Rekonstruktion der Vertikalen wurden im Gesicht der Patientin zwei Referenzpunkte markiert, die zur Abstandsmessung dienen sollten. Der Wert für die Ruhelage (Abb. 7) sollte in der Regel zwei bis vier mm von dem der habituellen Interkuspidation abweichen (Abb. 8). Bei der Untersuchung der vorhandenen Okklusionsebene wurde offensichtlich, dass die aktuellen Prothesen nicht parallel zur Camperschen Ebene ausgerichtet waren. Die Okklusionsebene ist am Kopf bilateral definiert und verläuft von der tiefsten Stelle des Nasenflügels bis zur Tragusmitte des anterolateralen Teils des äußeren Ohrs (Abb. 9). Diese Parameter weichen zwar geringfügig von den am Schädelskelett definierten Referenzpunkten ab, in der täglichen Praxis hat sich diese Abweichung jedoch sowohl bei schleimhautgetragenen Totalprothesen als auch bei implantatgestützten Overdentureversorgungen als vernachlässigbare Varianz der sagittalen Richtung der Okklusion erwiesen. Die Parallelen zwischen der Camperschen und der Okklusionsebene weisen durchschnittlich einen Abstand von etwa 34 mm auf. Zur Festlegung und Überprüfung der Parallelität wurde eine Bissgabel beziehungsweise ein Okklusionom verwendet. Dieses Hilfsmittel veranschaulicht außerhalb des Mundes die Neigung der Ebene, in der die späteren Prothesen okkludieren werden

Bei eingesetzter Oberkieferprothese ist im vorliegenden Fall die Disparallelität beider Ebenen eindeutig zu erkennen (vgl. Abb. 9). Die Okklusionsebene verläuft nach hinten unten und nicht parallel zur Camperschen Ebene, das heißt nach frontal und leicht ventral. Dieser Verlauf ist ursächlich für die Druckstellen- und Geschwürbildung, die wie hier langfristig zur Knochenatrophie führte und ein Kelly-Syndrom verursacht hat. Mit einer chirurgischen Pinzette ließ sich bei der Patientin die mit dem Kelly-Syndrom einhergehende Beweglichkeit der Schleimhaut belegen (Abb. 10 und 11). Folglich musste im ersten Schritt durch Auftragen eines kalthärtenden Kunststoffs für provisorische ­Kronen und Brücken die Parallelität zwischen Camperscher und Okklusionsebene erreicht werden (Abb. 12). Zuvor waren jedoch die betreffenden Flächen der vorhandenen Kunststoffzähne gereinigt und mit Retentionen versehen worden. Der posteriore Prothesenteil wurde auf ähnliche Weise – wie für eine Schienenpräparation – mit posteriorer Ausrichtung an der Camperschen Ebene ausgerichtet (Abb. 13). In dieser Phase wurden auch die Inzisalkanten der oberen Frontzähne angemessen verlängert, da sie sowohl aus phonetischer als auch aus ästhetischer Sicht zu kurz waren. Um in dieser Phase die Erhöhung der Vertikaldimension zu idealisieren, wurde auf Fotos der Patientin aus jungen Jahren zurückgegriffen, die vor Beginn des morpho-funktionalen Verfalls der beiden Kiefer aufgenommen wurden.

Nach Fertigstellung und Politur der vertikal korrigierten Oberkieferprothese wurde die untere Prothese auf die gleiche Weise angepasst (Abb. 14), da die gewählte Ruheposi­tion als Referenz deutlich mehr als zwei Millimeter von der Interkuspidation abwich. Nachdem korrekte empirische und funk­tionelle Werte der Vertikaldimension wiederhergestellt waren (Abb. 15 bis 16), wurde mit der oberen Schleimhautkonditionierung begonnen, was eine Langzeit-Funktionsabformung erforderte (Abb. 17). Dafür wurde F.I.T.T. (Functional Impression Tissue Toner) verwendet (Abb. 18a/b). Dabei handelt es sich um ein Langzeit-Funktionsabformmaterial, das weich genug bleibt, um eine funktionelle Abformung durchzuführen. Die so modifizierte Prothese wurde für die Dauer von etwa vier Wochen getragen. Die Oberkieferprothese konnte im Prämaxillabereich, in dem das fibromuköse Gewebe infolge des ausgebildeten Kelly-Syndroms breitflächig betroffen war, deutlich entlastet werden. Dank der vorherigen Maßnahmen war es zudem möglich, eine weitere Beanspruchung dieses Bereichs zu vermeiden. Dieser war bereits seit einiger Zeit übermäßigen Belastungen sowohl auf der antero-posterioren, der supero-inferioren als auch der latero-­lateralen Achse ausgesetzt.

Abbildung 06 bis 18b

Langzeitunterfütterung

Das dünnflüssige Unterfütterungsmate­rial wurde auf die Prothesenbasen aufgetragen. Nach etwa einem Monat und mindestens vier klinischen Untersuchungen waren zufriedenstellende Ergebnisse erreicht, das heißt eine deutlich erhöhte prothetische Stabilität, das Fehlen irritativer Noxen zulasten der Schleimhaut. Zudem wurde die alte Oberkieferprothese für die Funktionsabformung genutzt, sodass eine therapeutisch sinnvolle interokklusale Position abgegriffen werden konnte.

Schablonenherstellung

Das OK-Funktionsmodell wurde aus synthetischem Superhartgips Typ IV angefertigt. Die modifizierte Oberkieferprothese wurde auf das Modell gesetzt und vestibulär sowie lingual mit Silikonschlüsseln gesichert. Nach der Anfertigung der Prothesenbasis aus Kaltpolymerisat wurden die Silikonschlüssel an dem Oberkiefermodell fixiert und mit ­Aesthetic Wax Hard von Candulor ausgegossen (Abb. 19). Für den Unterkiefer wurde auf dem entsprechenden Funktionsmodell ein klassischer Bisswall auf der Kunststoff-Prothesenbasis angefertigt (Abb. 20). Die Funktionsmodelle dienten somit der Herstellung der Bissschablonen. In der klinischen Sitzung konnten nun auf der Basis dieser Bissschablonen die Kieferrelationsbestimmung erfolgen – und zwar nur in horizontaler Ebene (Abb. 21), da alle anderen Referenzen wie Okklusal­ebene, Mittellinie, Eckzahnlinie und Lachlinie bereits zuvor mithilfe der aktuell getragenen Prothesen korrekt erfasst werden konnten.

Nun wurden die Funktionsmodelle mithilfe der verschlüsselten Bissschablonen mittelwertig mit einem dimensionsstabilen Knet­silikon in den Artikulator übertragen (Abb. 22). Somit konnten die Schablonen für die intraorale Stützstiftregistrierung hergestellt, sprich die vorhandenen Bissschablonen entsprechend umgearbeitet werden (Abb. 23). Mit der Stützstiftregistrierung wird der gotische Bogen aufgezeichnet. Dabei sollte die eingestellte Vertikaldimension unverändert bleiben. Damit der Registrierstift während der Registrierung gegenüber senkrecht wirkenden Kräften stabilisiert ist, wurde auf beiden Seiten des Unterkiefermodells der tiefste Punkt des Kammverlaufs ermittelt und auf der Modellaußenfläche markiert (Abb. 24a/b). Die Montage der Schreibplatte erfolgt im Unterkiefer, indem die Wachswälle dort erwärmt werden und die Platte leicht eingedrückt wird (Abb. 25). Die Vertikalreferenz ist erreicht, wenn die Wachswälle bilateral planen Kontakt haben und der Artikulator-Stützstift in Nullposition steht (Abb. 26). Dabei ist darauf zu achten, dass beide Wachswälle in Übereinstimmung gebracht werden. Wenn das geschafft ist, wird im Oberkiefer die schmetterlingsförmige Platte zur Aufnahme des Registrierstifts angebracht. Die Platte wird dafür ebenfalls erwärmt und vorsichtig auf den oberen Bisswall gedrückt (Abb. 27 und 28). Dafür schraubt man den metallischen Registrierstift etwas zurück, so weit, dass die Spitze des Registrierstifts leicht übersteht beziehungsweise hervorragt. So kann bereits während der Montage anhand des Kontaktpunkts auf der unteren Schreibplatte seine Lage kontrolliert werden (Abb. 29). Der Kontaktpunkt sollte idealerweise auf der Verbindungslinie zwischen den beiden tiefsten Stellen des unteren seitlichen Kieferkammverlaufs liegen. Eine mit Bleistift aufgebrachte Linie hilft dabei, dies zu kontrollieren (vgl. Abb. 29). Um störungsfreie und visuell kontrollierbare Lateral- und Protrusionsbewegungen im Mund zu ermöglichen, wird der obere Bisswall nun anterior zurückgeschnitten, ohne dabei jedoch die Vertikaldimension zu verändern (Abb. 30 bis 32).

Stützstiftregistrierung

Vorbereitend für die intraorale Stütztstiftregistrierung werden am Patienten die Scharnierachsenpunkte und die Außenwandung der Gelenkhöckerchen ermittelt und angezeichnet. Dies ist wichtig, damit der Gesichtsbogen anatomisch ausgerichtet und die Aufzeichnung der sagittalen Gelenkbahnneigung korrekt durchgeführt werden kann. Zudem wird dadurch die Übereinstimmung zwischen der Scharnierachse des Gesichtsbogens und der des Artikulators gewährleistet. Dafür haben sich zwei Methoden etabliert, um die kondylare Scharnierachse am Kopf zu ermitteln: eine statistische und eine palpatorische.

Die statistische Methode besagt, dass sich die kondylare Scharnierachse etwa 13 mm von der Linie befindet, die zwischen dem temporalen Lidwinkel und dem Tragus gebildet wird. Für die palpatorische Methode, die hier zur Anwendung kam, wird der Patient aufgefordert, kleine Unterkieferbewegungen auszuführen, um die Kondylenposition mit dem kleinen Finger im Bereich des Gelenkhöckerchens vor dem Tragus ertasten und anzeichnen zu können (Abb. 33 und 34). Als Gesichtsbogen zur Aufzeichnung der sagittalen Gelenkbahnneigung kam der Dynamic Facebow nach Gerber zum Einsatz (Abb. 35). Es handelt sich dabei um einen kinematischen Gesichtsbogen, dessen korrekte Position ermittelt wird, indem der Patient – ohne Anstrengung – die (maximale) Retrusion einnimmt, bis die Spitzen mit den Schreibminen mit den auf der Haut angezeichneten Referenzpunkten in Deckung gebracht sind (Abb. 36). Um die Identifikation der Scharnierachse kontrollieren zu können, folgt man am besten der „Regel des Uhrzeigersinns“.

Abbildung 19 bis 36

Sagittale Gelenkbahnmessung

Für die Aufzeichnung der sagittalen Gelenkbahnneigung werden Registrierkarten zwischen Schreibmine und Haut gesteckt (Abb. 37). So werden Linien aufgezeichnet, die parallel zum Referenzstab des Gesichtsbogens (Okklusionsebenen-Indikator) und damit parallel zur Okklusionsebene aufgezeichnet werden. Unsere Patientin wurde aufgefordert, mit geschlossenem Mund Protrusionsbewegungen durchzuführen. Dieser Vorgang wird grundsätzlich drei Mal wiederholt, um aus den drei Aufzeichnungen den Mittelwert der sagittalen Gelenkbahnneigung ermitteln zu können. Dabei ist der sogenannte „funktionelle“ Anteil der Aufzeichnung von Bedeutung, der dem wahrscheinlichen Gleiten der Kondylen auf dem Gelenkhöckerchen (Tuberculum articulare) entspricht.

Intraorale Stützstiftregistrierung

Im Anschluss daran erfolgte die intraorale Stützstiftregistrierung, deren Aufzeichnung in der Horizontalebene erfolgt (Abb. 38). Mit ihrer Hilfe wird die horizontale Posi­tion (sagittal und transversal) des Unterkiefers zum Oberkiefer als „therapeutische“ Posi­tion ermittelt. Diese Position wird gefunden, indem man die neuromuskuläre determinierte Zentrik mit dem Scheitelpunkt des gotischen Bogens vergleicht.

Zuvor wird die Schreibplatte (im Unterkiefer) eingefärbt und der Patient, wie hier auch unsere Patientin, aufgefordert, exzentrische Bewegungen – Protrusion, Latero­trusion nach links und rechts – auszuführen. Der am Oberkiefer angebrachte Stützstift zeichnet infolge der genannten Bewegungen einen sogenannten gotischen Bogen auf die im Unterkiefer befindliche Schreibplatte auf (vgl. Abb. 38). Die untere Registrierschablone wird entnommen und zwei Linien werden darauf eingezeichnet: die Protrusionslinie und die Transversale zur Pfeilspitze. So ist es möglich, den Scheitelpunkt exakt zu identifizieren und mit der neuromuskulären Zentrik zu vergleichen (Abb. 39 und 40). Für den Vergleich mit der neuromuskulären Zentrik wird die Fläche des gotischen Bogens vor dem erneuten Einsetzen in den Mund erneut eingefärbt. Entsprechend wurde die Patientin nun aufgefordert, zügig aufeinander folgende kleine Öffnungs- und Schließbewegungen durchzuführen, um so ihren neuromuskulären Schließpunkt zu ermitteln.

Die neuromuskuläre Zentrik liegt normalerweise 0,5 bis 1,0 mm vor (anterior) dem Scheitelpunkt des gotischen Bogens (Abb. 41). Wenn der Scheitelpunkt des gotischen Bogens und die neuromuskuläre Zentrik wie bei dieser Patientin nicht mehr als 0,5 mm voneinander entfernt liegen, wird eine Plexiglasscheibe am Scheitelpunkt des gotischen Bogens fixiert (Abb. 42 und 43). Ist der Abstand größer als 0,5 mm, wird eine Zwischenposition ermittelt, die als „therapeutisch“ bezeichnet werden kann und zwischen dem Scheitelpunkt des gotischen Bogens und der neuromuskulären Zentrik liegt. Diese Position muss vom Patienten jedoch als komfortabel empfunden werden.

Abschließend werden die Kiefer in dieser Position verschlüsselt; in diesem Fall mit schnell abbindendem Artikulatorgips, der zur Applikation zuvor in eine Spritze gefüllt worden war (Abb. 44). Sind die Registrierschablonen verschlüsselt, erfolgt der Transfer in den Artikulator. Zur Übertragung der Modelle in den Artikulator werden am Gerber-Gesichtsbogen die Schreibminen gegen metallische Referenzstäbe ausgetauscht. Bei der Positionierung ihrer Spitzen in der Scharnierachse des Artikulators ist zu beachten, dass die metallischen Referenz­stäbe immer parallel zur Arbeitsebene stehen (Abb. 45). Nach der Aushärtung eines möglichst niedrig expandierenden Gipses und dem Entfernen des Wachses von den beiden Metallplatten (Stützstift- und ­Schreibplatte) wurden im Oberkiefer die vorhandenen ­Silikonschlüssel dazu verwendet, den für die Stützstiftregistrierung entfernten Teil wiederherzustellen und den Oberkiefer dadurch mit dem unteren Wachswall in Kontakt zu bringen (Abb. 46 und 47).

Modellanalyse

Im Labor wurde anschließend die „Blaupause“ der neuen Prothesen erarbeitet. Bei dieser Modellanalyse für die Wachsaufstellung wird auf beiden Seiten der Kieferkammverlauf mithilfe des Profilzirkels auf die Außenflächen der Modelle übertragen (Abb. 48 und 49). Zudem werden die Positionen der 4er und 6er markiert und ebenfalls auf die Modellaußenfläche beziehungsweise den Modellrand übertragen (Abb. 50 und 51). Daraufhin wird die Mitte der Papilla ­incisiva für die CPC-Linie** ermittelt und diese Linie auf den Modellrand verlängert (Abb. 52 und 53). Es folgt die Prüfung des bilateralen Kammverlaufs, um eine Parallelität oder Divergenz der Kieferkämme festzustellen (Abb. 54 und 55). Ebenso wird die Stopplinie festgelegt (Abb. 56). Hinter dieser darf nach Gerber keine Kaueinheit mehr in Okklusion aufgestellt werden, um das Proglissement sowie das sagittale Gleiten der Prothese nach frontal und caudal zu verhindern. Im vorliegenden Fall würde das Proglissement aufgrund der Implantatabstützung zusätzlich zu einem frühzeitigen Verschleiß des Retentionsteils oder einer Fehlbelastung des Implantats führen.

Im nächsten Schritt der Modellanalyse wird eingeschätzt, ob ein Normal- oder ein Kreuzbiss vorliegt, und überprüft, ob der Kieferkamm einen Distalstand oder einen Lingualstand aufweist. Sicherlich erfasst ein erfahrenes Auge die zu lösende Situa­tion in wenigen Minuten und wenigen Arbeitsschritten. So lässt sich erkennen, wie und wo die Front- und Seitenzähne aufzustellen sind. Allerdings ist es sinnvoll, so viele Informationen wie möglich zu erfassen und zu dokumentieren (Abb. 57). Wenngleich mit etwas höherem Zeitaufwand bei der Modellanalyse ist es möglich, die Vorhersagbarkeit bei der Konstruktion des Zahnersatzes während der Aufstellungsphase zu erhöhen und Fehler zu vermeiden.

Fazit des ersten Teils und Ausblick auf den zweiten Teil

Für die Anfertigung von langlebigen schleimhaut-, aber auch implantatgestützten Versorgungen bilden eine sorgfältige Planung und Analyse und damit einhergehend die enge Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker die grundlegenden ­Voraussetzungen. Im ersten Teil dieses Zweiteilers wurden der Fall und dessen Schwierigkeiten vorgestellt, die vorbereitenden Maßnahmen sowie die Erhebung der für die Fertigstellung relevanten Parameter und die Modellanalyse beschrieben.

Im zweiten Teil geht der Autor auf die Zahnaufstellung, die Anfertigung der Prothesen und deren Finalisierung ein. Dabei nutzt er die von Gerber formulierte „Condylartheorie”. Denn auch und gerade für den hier vorgestellten Patientenfall wurden dem Gerber-Konzept folgend die Seitenzähne konsequent für eine Zahn-zu-Zahn-Stellung ausgewählt und in Relation gebracht.

** Bei der Caninus-Papilla-Caninus-Linie (CPC-Linie) handelt es sich um eine gedachte Linie, die die beiden Eckzahnspitzen miteinander verbindet.

Abbildung 37 bis 57

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