Fachbeitrag
Ästhetik, Technik
07.04.22
Mach ihn rein, Junge!
Lückenschluss in regio 12 mit einflügeliger Marylandbrücke
Ästhetik, Ausgangssituation, Brückenglied, Einflügelig, eLABor_aid, Farbnahme, Fluoreszenz, Graukarte, Keramikverblendung, Marylandbrücke, Vollkeramik, Zirkonoxid
Ein Zahn ist ein Zahn ist ein Zahn. Diese Aussage stimmt einerseits, wird aber nicht dem Anspruch und der Aufgabe gerecht, der sich ein prothetisches Team stellen muss, wenn es einen verloren gegangenen Zahn ersetzen muss. Und dies gilt insbesondere, wenn es sich um die Rekonstruktion eines Frontzahns dreht. Dabei gilt es biologische Voraussetzungen, die Wünsche, aber auch das Alter der Patienten zu beachten. Das Autorenteam beschreibt in diesem Beitrag die Rehabilitation einer 21-jährigen Patienten mit einer einflügeligen Marylandbrücke in regio 12. Wie sie dabei vorgegangen sind und was es dabei zu beachten gilt, wird nachfolgend geklärt.
Die zu Behandlungsbeginn 21-jährige Patientin wies eine Nichtanlage des Zahns 12 auf. Zum Schließen der Lücke war sie in der Vergangenheit mit einer einflügeligen Marylandbrücke versorgt worden, die dazu palatinal am Zahn 11 befestigt worden war. Allerdings stellte sich am Weichgewebeanteil des Brückenglieds ein großes vertikales und horizontales Defizit dar. Die Schwierigkeit bestand darin, das Weichgewebe so zu konditionieren, dass es so wirkte, als wüchse das Brückenglied dem natürlichen Vorbild folgend aus dem Zahnfleisch.
Das darunterliegende Gewebe fiel schlichtweg ab. Daher kam zunächst der Zahnarzt in die Pflicht, um in regio 12 ein Bindegewebstransplantat zu platzieren. Mit der alten Marylandbrücke sollte im Anschluss und im Rahmen der Einheilphase nun das Pontic neu gestaltet werden. Dazu musste das Schwebebrückenglied der alten Marylandbrücke im Bereich der Auflagefläche sukzessive mit Komposit aufgebaut und somit der Versuch unternommen werden, das Pontic in den neuen Schleimhautanteil einzulagern. Nach drei Monaten wurde das Provisorium das erste Mal abgenommen.
Behandlungsziel
Ziel der Neuversorgung sollte es sein, zum einen den Übergang von der roten zur weißen Ästhetik zu verbessern und Zahnfarbe und -form zu verbessern. Die Zahnform der alten Versorgung war etwas überdimensioniert – insbesondere im Bereich des Bauchs – und wirkte daher etwas zu dominant (Abb. 1). Hinzu kommt das Defizit im Übergangsbereich zur Gingiva, da das Pontic eher über der Schleimhaut zu schweben scheint. Um dies in den Griff zu bekommen, muss das Volumen der Gingiva vergrößert werden. Unser Ziel sollte es sein, das Brückenglied und das Zahnfleisch so zu gestalten, das es aus dem Zahnfleisch zu wachsen scheint.
Eine Implantation und implantatprothetische Rehabilitation kam aufgrund des Alters der Patientin nicht in Frage.
Farbnahme
Für die Zahnfarbbestimmung kam eine Kombination aus klassischer Dokumentation und dem eLABor_aid-Protokoll zum Einsatz. Das heißt, es wurde die infrage kommende Grundzahnfarbe mittels Farbschlüsselzähnen ermittelt (Abb. 2 und 3) und auf der Basis dieser Erkenntnis wurden mithilfe der Farbstäbchen des Keramikherstellers die entsprechenden Massen herausgesucht und in Kombination mit den Zähnen fotografisch dokumentiert (Abb. 4 bis 9).
Zur Verifizierung der Zahnfarbe und um mehr Sicherheit bezüglich der Grundzahnfarbe, sprich der Farbe des Dentins, zu bekommen, wurde zusätzlich nach dem eLABor_aid-Protokoll [1] die Farbnahme mit einem Polarisationsfilter und den entsprechenden Kamera- und Blitzeinstellungen dokumentiert. Dabei ist es wichtig, im ersten Schritt eine Aufnahme mit angehaltener Graukarte anzufertigen. Diese dient der Referenzierung, Kalibrierung und dem Matchen der Fotos des eLABor_aid-Protokolls in der Lightroom-Software (Abb. 10). Alle weiteren Aufnahmen entsprechen im Wesentlichen denen der klassischen Farbnahme (Abb. 11 bis 13).
Behandlungsbeginn und provisorische Phase
Aus der Abbildung 14 wird nochmals deutlich, dass die Krone der Marylandbrücke deutlich überextendiert ist und auch farblich beinern und tot wirkt. Zudem wies die Marylandbrücke auch am Übergang zur Gingiva Mängel auf. Dr. Paul Schuh entfernte in der Chirurgiesitzung die Marylandbrücke und baute den Bereich des Pontics mit einem Bindegewebstransplantat auf, das aus der Tuberregion der Patientin entnommen wurde. Dieses Transplantat wurde mittels mikrochirugischer Technik in Form eines Spaltlappens gebildet und im Bereich des Pontics eingebracht (Abb. 15). Chirurgisch ist darauf zu achten, den zukünftigen Pontic-Bereich überzukonturieren, um nach dem Abheilen noch genug Substanzgewinn vorweisen zu können. Der mikrochirurgische Nahtverschluss erfolgte mit einer monofilen Naht 6/0 15, um das Transplantat zu fixieren und vollständig zu decken.
Bei der anschließenden provisorischen Versorgung wurde vorsichtig mit der Ausformung des Ponticbereichs begonnen. Das heißt, der Fokus lag zu diesem Zeitpunkt noch auf dem Lückenschluss und nicht auf der Konditionierung der Gingiva und des Operationsgebiets, das zunächst abheilen sollte (Abb. 16). Nach etwa drei Monaten Tragedauer stellte sich bereits eine sehr gute Basis für das weitere Konditionieren des Pontics dar (Abb. 17). Es war genug vertikales und horizontales Volumen vorhanden (Abb. 18 und 19), um mittels manipulierten Provisoriums das Weichgewebe weiter und im Sinne eines natürlichen Zahnaustrittprofils zu formen.
Das Provisorium wurde dafür basal gezielt mit Komposit aufgebaut, um die Weichgewebekontur weiter zu optimieren (Abb. 20 und 21). Bei dem Provisorium handelte es sich übrigens um die alte Keramik-Marylandbrücke, die zur Konditionierung der Gingiva im Bereich des Pontics entsprechend „unterfüttert“ und geformt wurde. Die so veränderte Marylandbrücke hatte die Aufgabe eines therapeutischen Provisoriums, das der Ausformung und Stützung des Weichgewebes dienen sollte.
Definitive Versorgung
Nach eineinhalbmonatiger Tragezeit des therapeutischen Provisoriums konnte es an die definitive Umsetzung der neuen Versorgung gehen. Dazu wurde das Provisorium abgenommen und die Situation neu abgeformt. Anhand der Gipsmodelle wurde deutlich, dass sich das Brückenglied des Provisoriums bereits gut in das Gewebe eingelagert hatte und eine gute Voraussetzung für die definitive Versorgung geschaffen werden konnte (Abb. 22 und 23).
Im nächsten Schritt wurde das Modell im Bereich des Pontics entsprechend dem zukünftigen Austrittsprofil des Zahns (Brückenglied) radiert (Abb. 24 bis 26). Dabei ist darauf zu achten, dass man im vestibulären Bereich eine Art Kante stehen lässt, sodass gewährleistet ist, dass dort Gewebe stehen bleibt, gegen das der Pontic Druck ausüben kann.
Als Gerüstmaterial für die neue Marylandbrücke wurde auf ein Zirkonoxid der zweiten Generation zurückgegriffen (Abb. 27). Aus den Abbildungen 28 und 29 wird ersichtlich, dass das Material eine schöne Transparenz aufweist. Die Marylandbrücke wurde einflügelig gestaltet, das heißt der zu befestigende Anteil wurde in den palatinalen Bereich des Zahns 11 gelegt. Einflügeligen Marylandbrücken bescheinigen diverse Autoren bessere Prognosen, als zweiflügeligen [2,3,4]. Befestigt werden sollte die einflügelige Marylandbrücke adhäsiv nach dem Befestigungsprotokoll von Stawarcyk et al. [5].
Für eine bestmögliche Farbreproduktion und zur zusätzlichen Absicherung wurde im Sinne des eLABor_aid-Protokolls ein Bild des Zirkonoxidgerüsts auf dem Modell angefertigt (Abb. 30). Die mitfotografierte Graukarte dient der farblichen, aber auch räumlichen Zuordnung und zur Kalibrierung des Bildbearbeitungsprogramms. Mithilfe dieser Aufnahme kann das Schichtergebnis virtuell einprobiert werden [6,7].
Um dem Alter und somit dem Sozialverhalten der Patientin gerecht zu werden, galt es, dem Thema Farbwirkung unter verschiedenen Lichtbedingungen besondere Beachtung zu schenken. Insbesondere unter ultraviolettem Licht werden nicht fluoreszierende Werkstoffe und somit auch künstliche Kronen oder Zahnersatz im Allgemeinen demaskiert [8,9].
Fluoreszenz
Zirkonoxid weist von sich aus keinerlei Fluoreszenz auf (Abb. 31). Aus diesem Grund muss das Material nachträglich mit fluoreszierenden Eigenschaften ausgestattet werden. Zu Testzwecken wurde den Autoren dafür ein hochfein gemahlenes Keramikpulver zur Verfügung gestellt (Abb. 32 und 33), das eigentlich als fluoreszierende Glasurmasse gedacht ist. Um jedoch zu verhindern, dass mit einer abschließenden Glasur alle erarbeiteten Oberflächendetails verloren gehen oder die Farbwirkung verändert wird, bietet es sich an, die Masse wie bei einem Washbrand auf die Oberfläche des Zirkonoxids aufzubringen. Ztm. Bastian Wagner favorisiert dabei die Methode, bei der der Untergrund mit Anmischflüssigkeit benetzt und dann mit einem Pinsel das Pulver aufgestreut wird (Abb. 34). Daraufhin folgte ein Brand bei 780 °C (Vakuum ab 450 °C, keine Haltezeit), mit dem das fluoreszierende Pulver auf dem Zirkonoxid fixiert wurde.
Das so behandelte Zirkonoxid weist nun eine Fluoreszenz auf (Abb. 35), die dem natürlichen Vorbild entspricht. Besonders deutlich wird der Unterschied „behandeltes und nicht behandeltes Zirkonoxid“ in der Abbildung 36. Darin ist zu erkennen, dass der unbehandelte Flügel der Marylandbrücke unter UV-Licht fast nicht zu erkennen ist, wohingegen das behandelte Brückenglied eine schöne Fluoreszenz aufweist. Genauso würde es der fertigen Restauration im Mund der Patientin gehen, wenn sie sich in einer Schwarzlichtatmosphäre aufhält.
Digitale Gerüsteinprobe
Das mit Fluoreszenz versehene Gerüst wurde daraufhin digital einprobiert, das heißt, nun kam das eLABor_aid-Protokoll zum Tragen. Dafür wird erneut eine entsprechende Aufnahme des Modells mit angehaltener Graukarte angefertigt (Abb. 37) und mithilfe eines Bildbearbeitungsprogramms in die entsprechende Mundaufnahme eingefügt (Abb. 38). Die Graukarte dient dabei der farblichen Referenzierung und Kalibrierung.
Dieser Schritt hilft dabei, die Farbwirkung des Gerüsts zu prüfen. Dabei gilt es insbesondere, den Helligkeits- und Farbwert des Gerüsts zu ermitteln.
Im nächsten Schritt wurde auf der Basis der eLABor_aid-Auswertung ein individuelles Dentin zusammengemischt (Abb. 39). Dieses entspricht somit dem Grundfarbton des Dentins der Patientin.
Fertigstellung
Nachdem alle farbrelevanten Informationen erhoben worden waren, konnte es an die Verblendung des Brückenglieds gehen. Dafür wurde das zahntechnische Wissen und Können abgerufen und letztlich eine Krone generiert, die der Patientin angeboten werden konnte.
Auch die fertige Krone wurde zur Kontrolle der Farbwirkung virtuell und mithilfe des eLABor_aid-Protokolls einprobiert (Abb. 40 und 41). Die Aufnahmen mit Kreuzpolfilter stellen sicher, dass die Reflexionen eliminiert werden. Somit lässt sich eine gute Aussage treffen, ob die erreichte Zahnfarbe der der natürlichen Vorbilder entspricht.
Einprobe und Einsetztermin
Am Tag der Einprobe zeigte sich nach dem Abnehmen des Provisoriums, dass das Zahnfleisch mit dem manipulierten Pontic nochmals besser ausgeformt werden konnte (Abb. 42). Das noch nicht final auf Hochglanz gebrachte Brückenglied wurde einprobiert (Abb. 43) und hinsichtlich Farbwirkung und Form kontrolliert.
Nach minimalen Korrekturen konnte die Marylandbrücke fertiggestellt und definitiv adhäsiv befestigt werden. Dabei halten wir uns an das Protokoll von Stawarcyk et al. [5], das heißt Reinigen und Aufrauen (Schaffung eines Retentionsmusters) sowie Aktivierung (beides mittels Korundstrahlen möglich) der zu verklebenden Flächen, Konditionierung der Zirkonoxidoberfläche mit phosphorsäurebasierten Monomeren und Verkleben mit einem adäquaten Befestigungskomposit.
Die Marylandbrücke konnte noninvasiv befestigt werden, da ausreichend Platz bestand und die Patientin keinen Kontakt im Palatinalbereich der Frontzähne aufwies. Somit musste die Klebefläche des Zahns lediglich mit Al2O3 (1 bar, 40 µm) aufgeraut und anschließend gereinigt werden. Die Bilder vor dem Eingliedern und definitiven Befestigen der Marylandbrücke verdeutlichen nochmals die guten gingivalen Verhältnisse, die dank der Weichgewebsoperation und der Konditionierung des Gewebes erreicht werden konnten (Abb. 44 und 45). Zwischen diesen Bildern und dem Behandlungsbeginn liegen knapp fünf Monate.
Direkt nach dem definitiven Befestigen zeigt sich ein harmonisches Gesamtbild (Abb. 46 bis 49). Lediglich die mesiale Papille könnte noch etwas Volumen vertragen. Der Raum und die Voraussetzungen dafür wurden jedoch geschaffen. Nun ist es an der Natur, diese „Chance“ zu nutzen.
Abschlussbild und Fazit
Zehn Monate nach dem Behandlungsbeginn kann von einem sehr erfolgreichen Ergebnis gesprochen werden (Abb. 50 und 51). Die Gewebe sind stabil, die mesiale Papille ist nicht kollabiert, sondern eher sogar noch etwas gewachsen. Der Patientin konnte mit der einflügeligen Marylandbrücke somit ein Lückenschluss regio 21 angeboten werden, der im Vergleich zu einer implantatprothetischen Versorgung …
a) … weniger invasiv …
b) … somit nachhaltiger, …
c) … ästhetisch leichter zu handeln (Rot-Weiß-Ästhetik) und …
d) … auch kostengünstiger ist.
Durch den Einsatz einer fluoreszierenden Masse konnte zudem das Zirkonoxid mit der nötigen Fluoreszenz ausgestattet werden. Alles in allem ein smartes Konzept, um den fehlenden Zahn einer jungen Patienten altersgerecht, unauffällig und langlebig zu ersetzen.
| Produkt | Name | Firma |
| Abformmaterial, Definitivum | Permadyne | 3M |
| Befestigungsmaterial, adhäsiv | Panavia F 2.0 | Kuraray Noritake |
| Fluoreszierende Masse | Testprodukt | pritidenta |
| Keramikmalfarben | IPS Ivocolor | Ivoclar Vivadent |
| Keramikofen | Austromat 624 oral design | Dekema |
| Kunststoff, Manipulation des Pontics | SR Nexco | Ivoclar Vivadent |
| Modellgips | esthetic-rock 285 | dentona |
| Rotierende Instrumente | ||
| ■ Diamant konisch, flache Spitze | ■ 848 104 016 | Komet Dental |
| ■ Diamant konisch, abgerundete Spitze | ■ 850 104 023 | Komet Dental |
| ■ Diamant Flamme, lang | ■ 8863 104 012 | Komet Dental |
| ■ Sinterdiamant, umgekehrter Kegel | ■ 7928 104 029 | Komet Dental |
| ■ Rundbürste, Siliziumkarbid | ■ 9452F 900 220 | Komet Dental |
| ■ Faservlies Rad | ■ 9485C 104 250 | Komet Dental |
| ■ Keramikpolierer Diamantkorn | ■ 9698 900 180 | Komet Dental |
| Universalprimer | Monobond Plus | Ivoclar Vivadent |
| Verblendkeramik | Creation ZI-CT | Creation Willi Geller |
| Zirkonoxid | Prettau Zirkon | Zirkonzahn |
Literatur
[1] Hein S, Tapia J, Bazos P. eLABor_aid: a new approach to digital shade management. Int J Esthet Dent. 2017;12(2):186–202.
[2] Botelho MG, Leung KC, Ng H, Chan K. A retrospective clinicla evaluation o two-unit cantilevered resin-bonded fixed partial dentures. J Am Dent Assoc 137, 783–788 (2006).
[3] Djemal S, Setchell D, King P, Wickens J. Long-Term survival characteristics of 832 resin-retained bridges and splints provided in a post-graduate teaching hospital between 1978 and 1993. J Oral Rehabil 26, 302–320 (1999).
[4] Hussey DL, Pagni C, Linden GJ. Performance of 400 adhesive bridges fitted in a resorative dentistry department. J Dent 19, 221–225 (1991).
[5] Stawarczyk B et al. Werkstoffkunde-Kompendium Zirkonoxid – Moderne dentale Materialien im praktischen Arbeitsalltag. Apple Books. Annett Kieschnick Dentale Fachkommunikation.
https://books.apple.com/de/book/werkstoffkunde-kompendium-zirkonoxid/id1299055830
[6] Hein S, Zangl M. The use of a standardized gray reference card in dental photography to correct the effects of five commonly used diffusers on the color of 40 extracted human teeth. Int J Esthet Dent. 2016;11:246-59.
[7] Hein S. Weissabgleich – Der Einsatz einer Graukarte in der dentalen Fotografie. dental dialogue 2017;1:76–87.
[8] ten Bosch JJ, Zijp J.R. Dentine and dentine reactions in the oral cavity. In Thylstrup A, Leach S.A, Qvist V. (IRL Press Ltd, Oxford, England, 1987) 59–65.
[9] Lee YK. Fluorescence properties of human teeth and dental calculus for clinical applications. J Biomed Opt 2015; 20:040901.
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