Ausgangssituation
Der 58-jährige Patient wurde in der Praxis vorstellig. Seine Zähne befanden sich in einem desolaten Zustand (Abb. 1 bis 4), wobei die Behandlung dadurch erschwert wurde, dass der Knochen bereits stark abgebaut war. Er ist beruflich stark eingespannt. Es muss auf eine gute Reinigungsfähigkeit der Restauration geachtet werden. Das Röntgenbild belegte den starken Knochenabbau und zeigte den Handlungsbedarf im Unterkiefer (Abb. 5). Der Patient kam mit dem Wunsch, eine „Verbesserung“ erreichen zu wollen, daher galt es zunächst zu definieren, was genau er darunter verstand. Bei derart komplexen Fällen ist die Kommunikation mit der Praxis immens wichtig, um Fehler oder Missverständnisse bei der Planung zu vermeiden.

Digitale Tools
Die App Smilecloud ist ein wichtiges Tool, um den Patienten ein mögliches Behandlungsergebnis vor Augen zu führen. Dazu werden Fotos des Patienten hochgeladen und Praxis oder Labor bekommen Vorschläge, die zu Lippenverlauf und Gesichtsform des Patienten passen. Das Visualisieren dient dazu, dem Patienten die umsetzbaren Möglichkeiten zu zeigen, denn oftmals kommen Patienten mit speziellen Vorstellungen, etwa mit dem Bild eines Prominenten, in die Praxis. Diese Vorstellungen gilt es dann mit den tatsächlichen Gegebenheiten abzugleichen. Im vorliegenden Fall wurden dem Patienten drei Varianten präsentiert. Der Gingivarückgang aufgrund der Parodontitis war bereits sehr weit fortgeschritten, jedoch für die Ästhetik wenig relevant, da die Lachlinie niedrig war und keine hohe Lippendynamik vorlag. Diese Daten können als STL-Datensatz zu Dedicam zur weiteren smop-Planung (smop, swissmeda) übermittelt werden. smop erlaubt die 3-D-Implantat-Planung zur schablonengeführten Implantation. Wie beim Backward Planning üblich, wird rückwärts geplant, also von der angestrebten prothetischen Restauration zur optimalen Platzierung der Implantate. Die digitale Planung basiert auf den DVT-Daten und der Ist-Situation des Patienten. Die Zahnfarbe lässt sich mit dem eLAB-System von Sascha Hein anhand eines digitalen Fotos sehr präzise ermitteln. Das auf Basis dieser Daten geplante Provisorium wurde bei Dedicam geordert (Abb. 6 bis 8) ebenso wie die smop-Schablone für die geführte Implantation.

„Weshalb hast du bei diesem Fall Komponenten der Conelog Progressive Line verwendet?“

„Das Conelog Progressive Line bietet auf Grund seines aggressiven Implantatdesigns ideale Voraussetzung für die Sofortimplantation. Somit ist nicht der Patient das entscheidende Kriterium, sondern die Technik. Der wichtigste Punkt hierbei ist das Erzielen der Primärstabilität. Diese sollte bei mindestens 35 Ncm liegen. Nach Extraktionen ist häufig nur noch wenig Knochen vorhanden. Daher ist es wichtig, dass das Implantat bis zur Implantatspitze ein Design aufweist, mit dem es sich stabil im Knochen verankern lässt. Dies ist mit diesem Implantat sowohl bei Einzelzahnrestaurationen als auch bei größeren Eingriffen wie der Versorgung eines ganzen Kiefers möglich.“

Bei dem gefrästen Provisorium arbeitete Bastian Wagner die Zahnstellung heraus, separierte die Zähne und gestaltete eine konvexe Pontik. Wichtig ist es, die Ponticform so zu gestalten, als würde der Zahn aus dem Zahnfach wachsen. Als nächstes schliff er die Zahnhälse zurück und veredelte diese mit Malfarben. Weiter reduzierte er die Schneide und ergänzte sie mit Opalmasse, um einen natürlichen Look mit Transparenz im Schneidebereich zu erreichen. Vestibulär gestaltete er am Hals eine Kante, damit das Wachstum des Zahnfleischs angeregt wird.

Sofortimplantation mit smop-Schablone
Entsprechend der Planung mit smop wurde eine Schablone für sechs Sofortimplantate im Oberkiefer erstellt, die Schablone lag dabei auf den noch verbliebenen Zähnen auf. Dank der reduzierten Gestaltung der Schablone hatte der Behandler einen guten Blick auf alle relevanten Bereiche. Die Sofortimplantate wurden gesetzt und die restlichen Zähne entfernt (Abb. 9 bis 12).
Bei 14 wurde ein Lappen gebildet, bei den restlichen Implantaten wurde flapless gearbeitet. Im Bereich der extrahierten Zähne wurde das Knochenersatzmaterial MP3 verwenden. Zusätzlich wurde in der Frontregion das Bindegwebsersatzmaterial Novomatrix verwendet, um eine starke Resorption zu kompensieren. Die geführte Implantation ist nicht für den Anfänger und ersetzt keine Erfahrung, sie ist lediglich ein Hilfstool, um präziser arbeiten zu können.

Sofortbelastung mit Langzeitprovisorium
Mittels Klebebasen und Provisorium wurde nach der OP sofortbelastet (Abb. 13 bis 15). Das Resultat entsprach dem, was dem Patienten im Vorfeld visualisiert worden war. Nach einiger Zeit musste das Provisorium im Labor überarbeitet werden, da sich das Gewebe, durch natürliche biologische Prozesse, noch zurückzieht. Die Pontics wurden dementsprechend unterfüttert und die Übergänge zu den Implantaten sauber ausgearbeitet (Abb. 16 bis 19). Die neue Situation wurde gescannt und von Dedicam ein Modell mit Zahnfleischmaske gedruckt (Abb. 20 und 21). Bewusst wurde auf eine Radierung des Kieferkamms verzichtet und statt einer größeren Auflagefläche, die entsprechend schwieriger reinigbar wäre, eine konvexe Ponticgestaltung vorgezogen. So ließ sich auch das Wachstum der Papille begünstigen. Zudem besaß der Patient, wie eingangs erwähnt, keine hohe Lachlinie, weshalb auch ästhetische Überlegungen nicht entgegenstanden.

„Weshalb legst du Wert auf ein hochästhetisches Provisorium?“

„Das Provisorium ist für uns ein Prototyp der definitiven Arbeit. Wir als Zahntechniker haben eine klare Vorstellung wie die Rekonstruktion unserer Arbeit ästhetisch aussehen wird, der Patient meistens nicht. Wichtig ist uns dabei, dass der Patient sieht, wie seine neuen Zähne neben der Ästhetik, Funktion und Phonetik auf ihn wirken bevor wir mit der definitiven Arbeit beginnen. Nur wenn wir einen Prototypen gestalten, können wir die Wünsche des Patienten in die Arbeit umsetzen. Teil des Teams ist neben dem Zahnarzt und Zahntechniker auch immer der Patient, denn er steht im Mittelpunkt. So kann ein patientenorientierter Zahnersatz hergestellt werden.“

„Hand aufs Herz: Welche Arbeitsschritte lagerst du an einen Dienstleister aus?“

„Wir lagern Schritte von der Planung der Implantatbohr­schablonen über das gedruckte Modell mit der geplanten Implantatposition bis zum Provisorium und Gerüst an Dedicam aus. Oft ist es aus wirtschaftlicher Sicht besser, dass bestimmte Arbeiten outgesourct werden, um zum Beispiel die Auslastung durch andere Arbeiten nicht zu blockieren oder wenn Entlastungen im CAD/CAM für andere Arbeiten geschaffen werden können. Ein wichtiger Aspekt ist zudem, dass bei Dedicam hochpräzise 3-D-Drucker und industrielle Fräsmaschinen für ein perfektes Ergebnis sorgen.“

Definitive Restauration
Das in der Front vollanatomische Zirkonoxidgerüst wurde von 13 bis 23 vestibulär reduziert (Abb. 22). Im Seitenzahnbereich wurden vollanatomische Kronen aus IPS e.max CAD gefräst und mit hotbond auf dem Gerüst versintert (Abb. 23 bis 32).
Bewusst wurde auf eine vollanatomische Gestaltung aus Zirkonoxid verzichtet, um hartes Material in der Okklusion zu vermeiden. Zum einen wäre anderenfalls ein Klappergeräusch zu befürchten und zum anderen wäre, insbesondere auf Implantaten, mit Spannungen, die schließlich sogar zum Bruch führen könnten, zu rechnen. Durch das beschriebene Vorgehen wird der Stress aus der Versorgung genommen und durch die Versinterung mit hotbond entsteht ein homogenes Gefüge.
Wichtig ist bei großen Spannweiten, dass sich die Versorgung leicht einschrauben lässt. Sollte dies nicht möglich sein, muss das Gerüst überprüft werden. Vestibulär wurde die Arbeit von 13 bis 23 verblendet (Abb. 33). Die Schichtstärke betrug 0,5 mm. Das bot Spielraum für ästhetische Finessen. Eine höhere Schichtstärke wäre nicht sinnvoll, da die Keramik entsprechend stärker schrumpfen würde. Mit Vorwällen und einem durchdachten Schichtschema lässt sich vorhersehbar und effizient arbeiten. Die individuelle Farbmischung, basierend auf den gemessenen L*a*b-Farbwerten, wird anschließend exakt zusammengestellt. Dieses Vorgehen sorgt für eine sehr hohe Farbübereinstimmung, wodurch Neuanfertigungen, beispielsweise weil die Helligkeit nicht passt, der Vergangenheit angehören. Bastian Wagner verwendet keine Glasur­masse, da sich so Mikrostrukturen einarbeiten lassen (Abb. 34 bis 39). Nach dem Panther-Prinzip wird basal nicht hochglanzpoliert, damit eine gewisse Restrauigkeit verbleibt (Abb. 40 bis 41). Diese Restrauigkeit ist sinnvoll, um die Anlagerung des Gewebes zu forcieren. Im Vorfeld muss mit dem Patienten geklärt werden, ob er regelmäßig zum Recall kommen kann. Im vorliegenden Fall war der Patient beruflich stark eingespannt, weshalb ihm das nicht möglich sein wird. Aus diesem Grund musste die Restauration besonders reinigungsfähig gestaltet werden (Abb. 42). Nach der Eingliederung (Abb. 43 bis 45) zeigte sich das Röntgenbild unauffällig (Abb. 46). Der Patient war sichtlich zufrieden mit seinem neuen Erscheinungsbild (Abb. 47 bis 54).

„Welche analogen Arbeitsschritte integrierst du in deinen digitalen Workflow?“

„Um ein perfektes Ergebnis zu erhalten, ist es wichtig, dass wir in beiden Bereichen wissen, was wir tun. Das bedeutet, Digitalisierung ist ein neues Werkzeug, das uns an die Hand gegeben wurde. Genauso wichtig ist es aber auch, dass wir unsere analogen Arbeitsschritte beherrschen. Nur dann können wir beides perfekt in Einklang bringen, wenn wir genau wissen, worauf es ankommt. Das bedeutet: Wir benötigen die Fähigkeit der Analyse und das ästhetische sowie funktionelle Know-how. Die analogen Fähigkeiten, wie das Wissen und das Umsetzen von Morphologie, Schichttechniken sowie funktionelles Verständnis, sind essenziell. Wenn wir dann unsere analogen Fähigkeiten mit den neuen Möglichkeiten der Digitalisierung verbinden, ergeben sich im digitalen Workflow viel weniger Fehler und bessere Ergebnisse.“

„Stichwort Teamwork: Welcher Aspekt ist für dich als Behandler dabei besonders wichtig?“

„Eine Zusammenarbeit auf Augenhöhe. Nur durch diese offene und ehrliche Kommunikation auf gleicher Ebene können Spitzenleistungen erzielt werden. Es gibt immer etwas zu verbessern und dabei kommen die besten und kreativsten Ideen nicht immer vom Behandler.“

Abbildung 22 bis 54