Veneers

Zahntechnische Arbeitsschritte bei der Herstellung vollkeramischer Veneers – Teil 1

Mit klarem Konzept zum Ziel

Ein Beitrag von Ztm. Ludger Schlütter

Themen:  Veneers, Ästhetik, Keramik

Die intensive Wahrnehmung, die detaillierte Analyse der Ausgangssituation sowie das Erstellen eines konkreten Behandlungsziels sind die Voraussetzungen für einen Zahnersatz, der sich harmonisch in das faziale Umfeld des Patienten einfügt. Im vorliegenden Teil dieses zweiteiligen Artikels wird gezeigt, wie mit zahn­technischer Kunstfertigkeit und dem geeigneten Material ästhetische vollkeramische Restaura­tionen gefertigt werden können. Im zweiten Teil (dd 8/14) wird ein zeitgemäßes Laborkonzept beschrieben und anhand einiger Beispiele erläutert.

01 + 02 Die Patientin wünschte eine Neuversorgung der Oberkiefer-Frontzähne. Die Analyse ergab verfärbte und teilweise frakturierte Kompositfüllungen, eine fehlende Textur und zu kurze Inzisalkanten

Die Anfertigung eines individuellen, ästhetischen Zahnersatzes steht tagtäglich im Mittelpunkt unseres Tuns. Hierbei sind Computer und Digitalkameras (zum Beispiel bei der Analyse oder der Planung des Behandlungsziels) hilfreiche Wegbegleiter. Letztlich entscheiden jedoch die Fähigkeiten des Behandlungsteams, ob ein zum Patienten passendes Erscheinungsbild kreiert werden kann. Gerade im hochsensiblen Frontzahnbereich sind zudem das Wissen um die vielen verschiedenen Materialien (Zirkonoxid, Feldspatkeramik, Lithium-Disilikat, Hochleistungspolymere et cetera) Erfolg bestimmend. Dieser auf zwei Teile angelegte Artikel (Teil 2 erscheint in der dd?8/14) soll für die Vielzahl der Parameter sensibilisieren, denen Zahntechniker innerhalb eines ästhetisch-orientierten Arbeitskonzeptes gegenüberstehen. Hierzu gehören die Analyse der Ausgangssituation, die Materialwahl sowie die durchdachte Schichtung. Aber auch die Patientenpsychologie und ein dienstleistungsorientiertes Denken sind Teil eines zeitgemäßen Labor- und/oder Praxiskonzepts. Sowohl im eigentlichen Handwerk (Herstellung der Restauration) als auch in der Unternehmensaufstellung und -führung (Leitbild) sollte am Anfang ein definiertes Ziel stehen.
Im zweiten Teil dieses Artikels wird vorgestellt, wie wir unsere Patienten auf dem Weg zur Therapie-Entscheidung begleiten. Der vorliegende Beitrag stellt die Herstellung der Restauration in den Mittelpunkt. Es wird gezeigt, wie auf Basis einer Zahnhartsubstanz-schonenden Präparation neun Feldspatkeramik-Veneers händisch geschichtet werden konnten, die sich vom natürlichen Zahn kaum unterscheiden lassen. Die verwendete Feinstrukturkeramik sorgt hierbei für absolut homogene Ergebnisse. Die dem Material nachgesagte hohe Ähnlichkeit mit natürlichem Zahnschmelz können wir definitiv bestätigen.

Patientenfall

Die Patientin konsultierte die Praxis mit dem Wunsch, ihre Oberkieferfrontzähne versorgen zu lasen (Abb.?1). Ihre Zähne waren zum Teil mit Kompositfüllungen versorgt, die Schneidekante des Zahns 11 abgebrochen und Zahn 25 mit einer Krone versorgt. Verfärbungen, Ränder sowie die fehlende Textur beeinflussten das Erscheinungsbild der Patientin negativ (Abb.?2). Zudem präsentierten sich die Zähne mit zu kurzen Inzisalkanten – insbesondere die Zähne 11 und 21. Für die ästhetisch anspruchsvolle Patientin war die Situation fast unerträglich. Daher wünschte sie sich einen Therapievorschlag, der eine langfristig ästhetische Lösung gewährleisten konnte. Ansonsten war ihr Gebiss kariesfrei; funktionell sowie parodontologisch wurden keine Beeinträchtigungen diagnostiziert. Als Behandlungsziel wurde daher ein individueller Zahnersatz im Oberkiefer-Frontzahnbereich definiert, der sich harmonisch in das faziale Umfeld der Patientin einfügen sollte.
Bei einem ästhetisch motivierten Anliegen hat das minimalinvasive Vorgehen höchste Priorität. Ein hoher Verlust gesunder Zahnhartsubstanz sollte in solchen Fällen weder vom Behandlerteam, noch von den Patienten akzeptiert werden. Moderne Materialien und die Adhäsivtechnik ermöglichen heutzutage minimal- oder noninvasive Therapien sodass dem Verantwortungsgefühl des Zahnmediziners und Zahntechnikers Rechnung getragen werden kann.

Analyse der Situation und Definieren des Ziels

Im ersten Schritt wurde die Ausgangssituation analysiert und darauf aufbauend die konstruktive Planung des Ziels vorgenommen. Um alle Kriterien des komplexen stomatognathen Systems berücksichtigen zu können, stehen bei unserem Laborkonzept die Kommunikation mit dem Zahnarzt und die Interaktion mit dem Patienten an erster Stelle. Das heißt der Behandlungsplan wird gemeinsam festgelegt. In zwei Behandlungsstufen (den sogenannten „Intakes“) wird dem Patienten der individuelle Therapieablauf nahegebracht und das anzustrebende Ziel visualisiert. Dieser elementare Aspekt wird im zweiten Teil des Artikels näher erläutert. Auch bei dem hier beschriebenen Fall baute der Therapievorschlag auf einem standardisierten Prozess auf:
• ästhetische Analyse (Abformung, Anamnese, gegebenenfalls Röntgen, Fotostatus, Videostatus),
• diagnostisches Wax-up (Digital Smile Design)
• Mock-up (und erneuter Fotostatus)
• Aufklärungsgespräch

03 Das diagnostische Wax-up, mit dem wir die Außenkontur erarbeiteten, wurde über Silikonschlüssel fixiert

04 Die Zahnfarbe wurde vor der Präparation der Zähne bestimmt. Fotos wie diese helfen bei der Schichtung

Die Therapieplanung ergab, dass die Zähne 15 bis 24 nach einer substanzschonenden Präparation mit hauchdünnen Keramik-Veneers versorgt werden sollten. Für die Krone auf Zahn 25 fiel die Entscheidung auf eine Neuanfertigung (keramisch verblendetes Zirkonoxid-Gerüst). Die angestrebten Zahnformen wurden in Wachs erarbeitet und über Silikonschlüssel fixiert (Abb. 3). Da die medizinische Anamnese der Patientin nichts auffälliges ergeben hatte und die parodontalen Gewebe gesund und frei von Entzündung waren, stand einer adhäsiv befestigten Versorgung nichts im Weg. Die Zahnfarbe wurde erst unmittelbar vor der Präparation bestimmt (Abb.?4). Somit ist die natürliche Farbsituation bei der Herstellung der Restaurationen präsent und wir haben bei der Keramikschichtung das Bild beziehungsweise bestimmte Charakteristika „vor Augen“. Wird die Zahnfarbe bereits zu Behandlungsbeginn bestimmt, können feine Details in Vergessenheit geraten. Auch Fotos helfen dann nicht, um sich Feinheiten in Erinnerung zu rufen. Wir bevorzugen in derartigen Fällen Feldspatkeramik, die direkt auf die feuerfesten Stümpfe geschichtet wird. Somit profitieren wir von den guten Materialeigenschaften der Keramik und erreichen ästhetische, langzeitstabile Ergebnisse. Unsere subjektiven Erfahrungen zum Langzeiterfolg keramischer Veneers werden in Studien bestätigt. Es können heutzutage Erfolgsquoten bis zu 97?% erreicht werden [1]. Veneers erweisen sich seit vielen Jahren als stabile und haltbare Restaurationsform [2, 3, 4]. Als Einflussfaktoren für die Überlebensrate werden Faktoren wie die statische und dynamische Okklusion, das Präparationsdesign, die Dentin-Freilegung und das Adhäsivsystem beschrieben [5]. In der Mehrzahl der Studien wurden die untersuchten Veneers aus Feldspatkeramik hergestellt [6, 7, 8, 9]. Es besteht allerdings auch die Möglichkeit, die Keramikveneers presstechnisch (zum Beispiel mit Lithium-Disilikat) oder mithilfe der CAD/CAM-Technik (zum Beispiel aus Vitablocs) herzustellen. Auch das sind probate Wege, denen sehr gute Überlebensraten bescheinigt werden.

05 Zur Herstellung der neun Veneers für den Oberkiefer (Zähne 15 bis 24) wurde ein Sägeschnittmodell angefertigt. Der Silikonschlüssel des Wax-ups wird bei der Schichtung wertwolle Hilfe leisten

06 Für direkt auf feuerfesten Stümpfen geschichtete Veneers bevorzugen wir eine Feinstruktur-Feldspatkeramik wie die Vita VM 13

07 Das Sägeschnittmodell erlaubte die einfache Umsetzung der feuerfesten Duplikatstümpfe auf der Sockelplatte. Die feuerfesten Stümpfe nach dem ersten ...

08 ... und nach dem zweiten vorbereitenden Brand (Wash-Brand). So schufen wir eine optimale Grundlage für die eigentliche Schichtung

09 + 10 Eine Wechselschichtung im Schneidekantenbereich mit Effektmassen sorgt für eine „Unruhe“, die sich positiv auf den natürlichen Charakter der Veneers auswirkt

11 Vor dem ersten Dentinbrand wurden die Veneers mit Dentin, Transpa- und Effektmassen komplettiert

12 Der hohen Brennstabilität der Keramik ist es zu verdanken, dass die Veneers kaum schrumpften

Herstellung der Veneers

Da im vorliegenden Patientenfall nichts gegen eine adhäsive Befestigung sprach, konnte auf eine retentive Präparation verzichtet werden. Mit dem Silikonwall des Mock-ups als Vorlage wurde die Zahnhartsubstanz (labial/palatinal etwa 0,2 bis 0,3 Millimeter) behutsam abgetragen. Eine Tiefenmarkierung diente der Orientierung innerhalb des Schmelzmantels. Für einen langzeitstabilen Erfolg mit dünnen Verblendschalen wird ein ausreichendes Schmelzangebot vorausgesetzt [10], denn erst die Verklebung auf dem Schmelz gewährleistet den stabilen Verbund. Um das marginale Parodontium nicht zu schädigen, erfolgte die Präparation supragingival. Die verwendete Verblendkeramik lässt diese Art der Randgestaltung problemlos zu, da sich die Veneers auch im Randbereich „unsichtbar“ an den natürlichen Zahn anschmiegen werden. Approximal wurden die Präparationsränder so extendiert, dass sie von labial nicht sichtbar waren; die Approximalkontakte wurden jedoch nicht aufgelöst [11]. Nach der Abformung wurden Modelle hergestellt, sodass die Situation des Mock-ups mithilfe der Silikonschlüssel in Keramik überführt werden konnte (Abb.?5). Der Silikonschlüssel definiert den Raum, in den die Keramikschichtung von innen nach außen hineinwachsen kann. Die direkte Schichtung der Veneers auf feuerfesten Stümpfen erweitert unseren Spielraum, wofür wir insbesondere bei geringem Platzangebot dankbar sind. Mit der Feinstruktur-Feldspatkeramik Vita VM 13 konnten wir sehr gute Erfahrungen sammeln, weshalb sie unsere Keramik der Wahl war (Abb.?6). Die Sägeschnitt-Segmente der präparierten Zähne dienten als Basis für die feuerfesten Stümpfe, die dem bekannten Vorgehen entsprechend gefertigt wurden. Um für die Veneers einen dichten und blasenfreien Verbund zu schaffen, war ein Konnektor-Brand notwendig. Hierfür wurde auf die Oberfläche der trockenen, feuerfesten Stümpfe zweimal hintereinander ein pastenförmiger Connector aufgetragen und gebrannt. Wir haben erlebt, dass – wenn vor Beginn der Schichtung die Stümpfe für etwa 5?min gewässert werden – die Feuchtigkeit der Keramik beim Schichten nicht vom Stumpfmaterial aufgesogen wird. Dieser Feuchtigkeitstransport erleichtert die Schichtung jedoch um ein Vielfaches. Nach dem Wässern der versiegelten feuerfesten Stümpfe erfolgte mit einer dünnen Schicht Base Dentine 2M2 und kleinen Wülsten Transpa-Masse NT, die im zervikalen Bereich aufgebracht wurden, eine Art Wash-Brand. Unser Ziel war es, die Keramikmasse mit diesem Brand auf den feuerfesten Stumpf aufschrumpfen zu lassen (Abb.?7), insbesondere im Bereich der Präparationsgrenze. Auch mit dem weiteren vorbereitenden Brand der aufgebrachten Base Dentine 2M2 und Neutral NT Massen sollte die Schrumpfung der eigentlichen Schichtung ausgeglichen werden (Abb.?8). Die Schichtung der Veneers entsprach dann dem gewohnten Vorgehen bei der Verblendung eines Gerüsts, das heißt es werden die gleichen Massen verwendet, nur dass das Platzangebot geringer ist. Alle neun Veneers wurden zügig mit Transpa Dentine 2M2 in den Silikonwall hineingeschichtet und ein klassisches Cut-back vorgenommen. Um möglichst naturgetreue Mamelons erzielen zu können, wurde von palatinal ein Inzisalteller aus Schneidemasse angelegt und vor diesem Teller dezent hauchfeine Mamelons in MM2 (warmes gelb-braun) platziert. Im Schneidekantenbereich wurde eine Art prismenartiges Wechselspiel erzeugt: als transluzente Effektmassen dienten EE 3 (rosa), EE 9 (bläulich), EE10 (blau) und EO1 (neutral) (Abb.?9 und 10). Wenn es uns gelingt, mit der Schichtung eine „positive Unruhe“ zu erzeugen, kommen wir der Illusion von Natürlichkeit sehr nahe. Die Lebendigkeit und das diffuse Lichtspiel im Zahn sind wichtig, damit der Zahn als Ganzes wahrgenommen wird. Die Schichtung wurde mit Dentin-, Transpa- und Effektmassen komplettiert (Abb.?11) und die interdentalen Bereiche durch den Auftrag von etwas Effektmasse mit einem „warm-sonnigen“ Schimmer (EE 7) versehen. Dadurch wirkt das Ergebnis „plastischer“. Nach dem Brand kamen die Konturen der Veneers den angestrebten Zahnformen bereits sehr nahe. Es bedurfte nur noch weniger Massen, um die Schichtung abzuschließen (Abb.?12). Um Dreidimensionalität beziehungswiese ein Lichtspiel aus der Tiefe zu erzeugen, wurde der inzisale Saum mit einer Mischung aus Transpa Dentine und E01 (neutral) geschichtet. Die Randleisten gestalten wir generell etwas heller. In diesem Fall wählten wir hierfür eine trübe Schneidemasse (ENL) und Effect Chroma 1 (weiß). Nach diesem Brand mussten lediglich kleine formliche Korrekturen mit Windows-Massen (transparent) vorgenommen werden (Abb.?13). Mit den Windows-Massen erzielt man sehr homogene, dichte Oberflächen, weshalb sie sich optimal als abschließende Schicht eignen.

13 Das Ergebnis nach dem zweiten Brand zeigt, dass nur noch geringe Korrekturen notwendig waren

14 + 15 Mit einem Fineliner werden Oberflächenmerkmale sowie die Inzisalkante angezeichnet

16 Leisten, Perikymatien und diffizile Unregelmäßigkeiten geben den Kronen eine natürliche Oberflächenstruktur

17 + 18 Mit roter Okklusionsfolie kann man die feinen, kaum sichtbaren Strukturen sichtbar machen. Wenn alles passt, kann die Oberfläche mit einem Silikonrad leicht gummiert werden

19 Die Veneers nach dem Glanzbrand auf dem Sägemodell. Erst nach Abschluss aller Änderungen können die feuerfesten Stümpfe entfernt werden

20 + 21 Die aufgepassten Veneers auf dem Gipsmodell. Die Passung war hervorragend und die natürliche Wirkung ist bereits zu erahnen

Nun lag unsere volle Aufmerksamkeit auf der Textur und der Oberflächenmorphologie. Die Makrotextur wurde mit einem blauen Fineliner auf der Zahnoberfläche skizziert (Abb.?14 und 15). Durch den Wechsel von erhabenen und tiefliegenden Bereichen kreieren wir natürlich wirkende Reflektionen (Abb.?16). Neben den eigentlichen Oberflächenstrukturen, bei denen Leisten und Wölbungen harmonisch interagieren, ist auch die Wirkung zarter, augenscheinlich kaum sichtbarer Strukturen nicht zu unterschätzen (Mikrostrukturen). Bei der Erarbeitung dieser Strukturen lassen sich diese gut mit Okklusionsfolie darstellen (Abb.?17 und 18). Das ist ein wertvolles Mittel, um die imitierten Leisten, Perikymatien und diffizile Unregelmäßigkeiten überprüfen und erarbeiten zu können. Bei der Ausarbeitung wurden absichtlich leichte Unregelmäßigkeiten eingebracht, was die Restaurationen in der Regel lebendiger und natürlicher erscheinen lässt [12, 13]. Nachdem die Textur erarbeitet worden war, wurde die Oberfläche geschmirgelt und gummiert. Für den Glanzbrand wurde auf eine Glasurmasse verzichtet, da mit dieser die mühevoll angelegten Strukturen zu geschwemmt beziehungsweise zunichte gemacht werden. Der gewünschte Glanzgrad sollte mit einer abschießenden manuellen Politur eingestellt werden (Abb.?19). Erst nachdem all diese Feinanpassungen abgeschlossen waren, wurden die Veneers von der feuerfesten Masse befreit, vorsichtig abgestrahlt und auf das Gipsmodell (Kontrollmodell) aufgepasst (Abb.?20 und 21). Hier zeigte sich, dass keine Formkorrekturen notwendig waren. Die Restaurationen konnten für die Einprobe im Mund der Patientin vorbereitet werden.

Eingliedern der Restaurationen

Die Einprobe der Veneers erfolgte mit einer Try-in-Paste in der entsprechenden Zahnfarbe. Sofort erhielten wir die Zustimmung der Patientin. Auch wir waren von Beginn an überzeugt und so konnten die Veneers sowie die geschichtete Vollkeramikkrone auf Zahn 25 ohne jedwede Änderung eingegliedert werden. Die adhäsive Befestigung ist ein fehleranfälliger Arbeitsschritt, weshalb das bewährte Protokoll konsequent eingehalten werden sollte. Dabei wurden die Innenflächen der Veneers mit Flusssäure geätzt und nach 30?s mit klarem Wasser abgespült. Für die Konditionierung der Schmelzoberfläche diente 40?%ige Phosphorsäure. Nach dem Auftragen des Bonders (Einmassieren) erfolgte die Befestigung der neun Veneers mit einem speziellen Komposit – und zwar jedes einzeln. Als Befestigungskomposit wurde ein Material gewählt, dass eine Farbstufe heller als die eigene Zahnfarbe ist. Vor einer abschließenden Lichthärtung wurden die noch weichen Zementüberschüsse sorgfältig entfernt.

22 Die eingegliederten Veneers in situ: Die hauchdünnen Schalen aus Feldspatkeramik lassen die Zähne von innen heraus Leuchten. Die „inneren Werte“ wie Leuchtkraft, Chroma und Fluoreszenz konnten optimal umgesetzt werden

23 Diese Schwarz-Weiß-Aufnahme dient der Kontrolle des Helligkeitswerts. Die Restaurationen schmiegen sich „quasi“ an den natürlichen Zahn an, sodass selbst die supra-gingivale Präparationsgrenze fast nicht zu erkennen ist

24 Die Frontzähne der jungen Frau wirken nun dominanter als zuvor, ihr Lächeln hat an Ausdruckskraft, Selbsbewusstsein und Natürlichkeit gewonnen

Das Ergebnis

Die hauchdünnen Schalen sowie die Krone auf dem Zahn 25 fügten sich absolut unauffällig in den Mund ein. Es war kaum erkennbar, wo die eigentliche Restauration begann. Die verwendete Keramik nahm die Zahnfarbe wunderbar auf und unsere Schichtung sorgte für ein lebendiges Farbspiel mit einer hohen Lichtdynamik (Abb.?22 und 23). Wir konnten die „inneren Werte“ einer naturnahen Restauration – Leuchtkraft, Chroma, Fluoreszenz – optimal umsetzen. Die Frontzähne der jungen Frau wirkten nun dominanter als zuvor, sodass ihr Lächeln an Ausdruckskraft und Natürlichkeit gewann. Das Selbstvertrauen, das die Patientin beim abschließenden Fotoshooting zeigte, bestätigte uns in unserem Tun.

Fazit

Dieser Fall demonstriert eindrucksvoll die Möglichkeiten, die sich mit der direkten Schichtung und einer hochwertigen Feldspatkeramik (zum Beispiel Vita VM 13) bieten. Mit unserem durchdachten und umsichtigen Vorgehen sowie einem von Anfang an definierten Ziel konnten wir diese Patientin zur vollsten Zufriedenheit versorgen (Abb.?24).
Nachdem hier die Herstellung einer ästhetisch-restaurativen Versorgung vorgestellt wurde, steht im zweiten Teil das „Vorher“, also die Patientin mit all ihren Wünschen im Fokus. Ebenso wie wir während jeder Behandlung ein Ziel haben, hat unser dienstleistungsorientiertes Praxiskonzept ein klares Bestreben: Wir möchten mit unauffällig schönen Restaurationen Emotionen wecken und den Patienten ein neues Lebensgefühl geben. Denn bereits die Beratung der Patienten ist eine Passion unseres Teams geworden. Im zweiten Teil werden die beiden Behandlungsstufen vor der eigentlichen Therapie beschrieben, und es wird dargestellt, wie wir Patienten auf dem Weg zur Therapieentscheidung begleiten.

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