Prothetik

Charakterisierung von Totalprothesen für mehr Individualität

08/15 war gestern

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Themen:  Prothetik, Diverses

Ztm. Dieter Ehret, Amstetten/Deutschland

Individualität wird in der Totalprothetik häufig ein wenig vernachlässigt. So ist es nicht verwunderlich, dass viele Prothesen schon auf den ersten Blick als solche identifizierbar sind und die Begeisterung der Patienten für den neuen Zahnersatz meist ausbleibt. Indem individuelle Merkmale eingearbeitet werden, die auf das Erscheinungsbild und die Wünsche des Patienten abgestimmt sind, lassen sich überzeugende, natürlich wirkende Resultate erzielen. Wie dies möglich ist, ohne die Wirtschaftlichkeit des Herstellungsprozesses außer Acht zu lassen, zeigt Ztm. Dieter Ehret anhand zweier Totalprothesen, die bei einem Patientenkurs entstanden sind.

Bei der Erstellung einer Totalprothese ist nicht nur die Wiederherstellung der Funktion ein wichtiges Ziel, sondern auch das Erreichen eines ästhetischen, natürlichen Erscheinungsbildes. Mit seinen individuellen Erwartungen und speziellen Bedürfnissen hat der Patient einen großen Einfluss auf die endgültige Versorgung. Ihn direkt zu befragen und in den Herstel­lungs­prozess einzubeziehen, ist darum der Schlüssel für den Behandlungserfolg. Nur so ist sicherzustellen, dass das Resultat dem Patienten gefällt und er nachhaltig mit seinem Zahnersatz zufrieden ist.

Ausgangssituation

Der 71-jährige zahnlose Patient stellte sich mit einer schlechtsitzenden, in Form und Funktion insuffizienten Prothese in der Praxis vor (Abb. 1). Eine implantatgestützte Versorgung kam aus Kostengründen sowie aufgrund des geringen vertikalen Knochenangebots nicht infrage. In Zusammenarbeit mit dem Patienten entschied man sich daher dafür, zwei Totalprothesen für den Ober- und Unterkiefer anzufertigen. Bereits beim Beratungsgespräch äußerte der Patient den Wunsch, dass sein Zahnersatz individuelle Merkmale aufweisen sollte – insbesondere im Frontzahnbereich. Er wünschte, dass die Prothese zu ihm und zu seinem Charakter passt. Explizit sprach er sich gegen eine „08/15-Prothese“ aus, bei der Verwechslungsgefahr mit der des Nachbarn bestand.

Analyse

Die Erfassung der intraoralen Situation erfolgte auf konventionelle Weise. Auf der Grundlage der Erstabformung wurden im Labor die Modelle sowie die individuellen Löffel gefertigt. Es folgten die Funktionsabformung, die Bissschablonenherstellung und die Kieferrelationsbestimmung.Um die Prothese mit individuellen Merkmalen versehen zu können, sollte in diesem Stadium der Behandlung ein Gespräch zwischen dem Zahntechniker und dem Patienten stattfinden. Der Zahntechniker kann die Körperhaltung des Patienten ­analysieren, die Aufschluss über die Kräfteverteilung im Kiefer und damit über die korrekte Auswahl der Konfektionszähne sowie die Aufstellung im Seitenzahnbereich gibt. Im direkten Gespräch lassen sich auch besondere Wünsche des Patienten präzisieren und charakteristische Merkmale erfassen. Bei einem Patienten, der auf die Individualität seines Zahnersatzes großen Wert legt, ist es oft hilfreich, wenn dieser Bilder aus alten Tagen mitbringt, die ihn mit seinen natürlichen Zähnen zeigen. Falls aufgrund größerer Entfernungen kein gemeinsames Treffen möglich ist, stellt eine Videokonferenz eine gute Alternative dar. Im vorliegenden Fall erschien der Patient für ein Gespräch in einem Schu­lungs­­labor. Es folgte die Modellanalyse, deren sorg­fäl­tige und korrekte Ausführung eine wichtige Voraussetzung für ein gutes Be­hand­lungs­ergebnis ist. Hilfreich ist dafür der Einsatz eines Linienlasers, der in jedem Baumarkt erhältlich ist: Mit ihm lassen sich die relevanten Linien sehr genau nachverfolgen, um sie dann mit einem wasser­festen Filzstift auf dem Modell an­zu­zeichnen. Abbildung 2 zeigt das Ergebnis der Modellanalyse für den Ober- und den Unterkiefer.

Der zahnlose Patient wird in der Praxis vorstellig und benötigt im Ober- und im Unterkiefer neue, schleimhaut­getragene Totalprothesen. Im Unterkiefer wird mithilfe eines Lasers aus dem Baumarkt eine Modellanalyse durchgeführt. Unter anderem werden die Stopplinie und das Kieferkammprofil auf dem Modell angezeichnet. Auf der abgeschlossenen Modellanalyse im Ober- und Unterkiefer sind Innen- und Außenbegrenzung, retrale Polster, Kiefermitte und Kieferkamm gut zu erkennen.

Nachfolgend wurden die Modelle beider Kiefer in einem Artikulator (Artex, Amann Girrbach) montiert. Da in diesem Fall kein Gesichtsbogen mitgeliefert wurde, wurden die Modelle zur korrekten Ausrichtung im Artikulator mit Plastilin (herkömmliche Knetmasse) aus dem Spielwarenhandel fixiert (Abb. 3). Zur Vorbereitung auf die Herstellung der Basisplatten wurden im Anschluss alle unter sich gehenden ­Bereiche an den Modellen mit Wachs ausgeblockt.

Die Modelle wurden im Artex-Artikulator von Amann Girrbach mit Knetmasse aus dem Spielwarenhandel fixiert und anschließend präzise montiert.

Zahnaufstellung und Wachseinprobe

Für die Herstellung der Basisplatten kam das standfeste, lichthärtende Plattenmaterial Palatray XL von Kulzer zum Einsatz. Zunächst wurde eine Platte zugeschnitten, auf das Oberkiefermodell gelegt und mit einem mit Spülmittel benetzten Finger an die Modelloberfläche angepasst sowie glattgestrichen. Danach wurde überschüssiges Material am Modellrand mit einem Wachsmesser entfernt. Schließlich wurde der Rand des Materials umgeschlagen und in die Umschlagfalte gepresst. Es folgten die Polymerisation der Basisplatte für 90 Sekunden je Seite sowie das Ausarbeiten der Oberfläche. Nach dem Aushärten sollten Spülmittelrückstände stets abgewaschen werden, sonst bindet der Gips bei der Modell­herstellung gegebenenfalls nicht richtig ab. Abbildung 4 zeigt das Resultat für den Oberkiefer. Die Basisplatte für den Unterkiefer lässt sich auf ähnliche Weise herstellen. Hier ist es leicht möglich, die gewölbte Anatomie des Kieferkamms mit gespitzten Fingern nachzumodellieren (Abb. 5).

Die auspolymerisierte Oberkiefer-Basisplatte aus Palatray XL auf dem Funktionsmodell 

Für den UK lässt sich die Basisplatte auf ähnliche Weise herstellen wie die im Oberkiefer. Die gewölbte Anatomie des Kieferkamms wurde mit gespitzten Fingern nachmodelliert.

Es folgte das Einsetzen der Modelle mit Basisplatten und Stützstiftregistrat in den Artikulator. Auf dieser Grundlage wurde mit dem Laborsilikon Pala Lab Putty von Kulzer ein Silikonvorwall erstellt, der den Anwender dabei unterstützt, die Zähne systematisch aufzustellen und präzise auszurichten (Abb. 6). Die Kieferkammlinie lässt sich mithilfe des bereits erwähnten Lasers exakt vom Modell auf den Wall übertragen (Abb. 7). Die im vorliegenden Fall gewählten Pala Mondial Frontzähne, die Teil des Pala Mix & Match Konzepts von Kulzer sind, lassen sich so sicher in der optimalen Position aufstellen und eine Kontrolle ist jederzeit möglich (Abb. 8). Für den Seitenzahnbereich waren Pala Idealis die Zahnformen der Wahl, da sie altersgerechte Kauflächen besitzen.

Nach dem Platzieren des Stützstiftregistrats auf der Basisplatte wurde ein Silikonvorwall im Artikulator erstellt.

Entlang des Modellsockels wurde der Wall beschnitten und auf diesem mittels eines Lasers die Kieferkammlinie sichtbar gemacht und eingezeichnet.

Manuell wird die Aufstellung und die Position der Frontzähne im Oberkiefer anhand des Silikonwalls ­geprüft.

Für die exakte Übertragung der Wilson- und Spee-Kurve eignet sich ein kleiner Keil mit Millimeterangaben. Um die maximale Interkuspidation einzustellen, ist es sinnvoll, den bukkalen Höckern ab den ersten Molaren ein wenig mehr Platz einzuräumen als ermittelt. Ab dem zweiten Prämolaren geht der Autor außer Kontakt, beim bukkalen Höcker des 5ers zunächst nur um 0,5 mm. Beim 6er hat der mesiopalatinale Höcker noch Kontakt. Der Abstand nimmt mit jedem Höcker um 0,5 mm zu, bis hin zu 2 mm mesiodistal beim 7er. Gestartet wird mit der Aufstellung der Seitenzähne im Unterkiefer und im Oberkiefer mit den 6ern. Ob der gewünschte enge Kontakt hergestellt werden konnte, lässt sich, bevor die weiteren Seitenzähne aufgestellt werden, mit Okklusionspapier im Artikulator überprüfen. Das Resultat der Wachsaufstellung wurde im Rahmen einer Einprobe überprüft, bei der auch die korrekte Einstellung der Bisslage kontrolliert und die Parallelität der Okklusionsebene mit der Camperschen Ebene sowie der Bipupillarlinie überprüft und sichergestellt wurde (Abb. 9). Der Patient wies auf die Stellen hin, an denen Störkontakte vorhanden waren, und beurteile das ästhetische Erscheinungsbild der Aufstellung kritisch. Hierbei wurde erneut deutlich, wie viel Wert der Patient auf die Individualität seines Zahnersatzes legte (Abb. 10).

Die Wachsaufstellung wurde in einer ersten Einprobe überprüft. Hier wurde die korrekte Einstellung der Bisslage kontrolliert und die Parallelität der Okklusionsebene mit der Camperschen Ebene sowie der Bipupillarlinie sichergestellt.

Mit einem Handspiegel überprüfte der Patient den Zahnersatz auf Phonetik und Ästhetik. 

Da es möglich war, die Einprobe zahntechnisch zu begleiten, konnten gewünschte Anpassungen gleich im Anschluss umgesetzt und Frühkontakte behoben werden. Um das Lippenbild auf natürliche Weise zu verbessern, das heißt die Lippen optisch aufzupolstern, wurden für den Ober- und Unterkiefer dünne Wachsrollen geformt und an die Basisplatte angedrückt (Abb. 11). Die Umschlagfalten konnten somit unkompliziert und ohne großen Zeitaufwand modelliert werden. Eine Individualisierung der Optik im Zahnfleischanteil ist mit unterschiedlich gefärbtem Wachs möglich. Im vorliegenden Fall wurde dunkleres Wachs (beauty pink) verwendet, um die natürliche Wirkung des kräftig durchbluteten äußeren Zahnfleischsaums bereits für die Wachseinprobe zu imitieren (Abb. 12). Dies ermöglicht dem Patienten eine bessere Beurteilung des geplanten Zahnersatzes. Das Ergebnis der Wachsaufstellung ist in der Abbildung 13 dargestellt.

Die Umschlagfalten wurden mit Wachs aufgefüllt, um das Lippenbild aufzupolstern.

Frühzeitig wurde die Prothese mittels einer differenzierten Modellation des Zahnfleischs mit dunklerem Wachs (beauty pink) individualisiert.

Die fertige Modellation, in die die individuellen Merkmale der finalen Prothese eingeflossen sind. Der Patient hatte sich für eine lebhaftere Zahnstellung entschieden.

Fertigung der definitiven Prothesen

Zur Übertragung der Prothesenbasisanteile in Kunststoff wurden die Prothesen für das Injektionsverfahren vorbereitet. Dafür wurden beide Prothesen in eine Doppelküvette eingebettet und die Bereiche rund um die Prothesenzähne mit fließfähigem Abformmaterial (Flexitime Correct Flow, Kulzer) umspritzt. Zur Isolierung Gips gegen Gips erfolgte die Applikation der alginatbasierten Lösung Aislar auf die Gipsoberflächen (Abb. 14). Anschließend wurde die Küvette geschlossen und eine Folie als Trennschicht eingesetzt, die für ein einfacheres Ausbetten sorgt. Befestigen lässt sich die Folie ganz einfach mit einer Wäscheklammer an der Küvette (Abb. 15). Der Konter konnte nun vollständig mit Gips aufgefüllt werden. Nach dem Aushärten des Gipses wurde die ­Küvette fünf Minuten im Ausbrühgerät erwärmt. Es folgte die Entnahme der Küvette, die dann geöffnet und das restliche Wachsmaterial entfernt werden konnte. Nach dem Reinigen und Trocknen der eingebetteten Prothesenzähne wurden die Basalflächen mit einem Diamantinstrument mit grober Körnung oder mit einem Sandstrahler und Aluminiumoxid (etwa 120 μm) angeraut.

Applikation des Alginat-Isoliermittels auf die Gipsoberfläche nach Umspritzen der Prothesenzähne mit fließfähigem Abformmaterial

Besonderer Kniff: Eine bis auf Höhe der Zähne fixierte Folie dient als Trennschicht im Kontergips und trägt dazu bei, dass das Ausbetten leichter von der Hand geht.

Die freigelegten Gipsoberflächen wurden dünn mit Aislar isoliert und die angerauten Basalflächen der Zähne zweimal binnen zehn Minuten mit Palabond benetzt. Das sichert einen noch besseren Haftverbund zwischen Zähnen und Prothesenmaterial. Danach wurde die Doppelküvette in das Injektionsgerät Palajet (Kulzer) eingesetzt, der Prothesenkunststoff PalaXpress (Kulzer) ­angemischt und anschließend in den Behälter des Injektionsgerätes abgefüllt, um ihn in die Küvette zu injizieren. Nach Abschluss des Vorgangs folgte die Polymerisation bei 2 bar Druck und 55°C für 30 Minuten.Nach dem Ausbetten erfolgte die Ausarbeitung der Oberflächen (Abb. 16) sowie die Individualisierung der Zahnfleischanteile (Abb. 17) mit Pala cre-active Massen (Kulzer). Mit diesen Massen lassen sich die marginalen Gingivaanteile und die Flächen über den Wurzeln hell und tieferliegende Bereiche dunkler, eventuell auch mit Blaustich gestalten. Auch eine Aderung lässt sich mit den Massen gut imitieren. Wie bereits mit dem Wachs angedeutet, kann der äußere Zahnfleischsaum dunkel dargestellt werden. Es ist aber auch eine ischämische beziehungsweise minderdurchblutete, weißbläuliche Färbung möglich. Um die Ästhetik der Prothesen vor der Eingliederung weiter zu maximieren, wurden die Prothesen mit der Polierpaste Pala Polish (Kulzer) poliert.

Ztm. Dieter Ehret zeigte den Teilnehmern des Totalprothetik-Kurses, wie er die Prothese ausarbeitet und im Artikulator die Kontaktpunkte überprüft.

Das i-Tüpfelchen des Totalprothetik-Kurses stellte die individuelle Charakterisierung der Gingiva mit Pala cre-active Massen dar.

Eingliederung

Beim ersten Einsetzen der definitiven Prothesen fiel das Urteil des kritischen und hoch anspruchsvollen Patienten positiv aus. Er lobte die präzise Passung, verspürte keinerlei Druckstellen und empfand die Oberflächenstruktur als angenehm und natürlich (Abb. 18 und 19). Die Zahnform und -stellung wirkte nach seinen Angaben wie exakt auf ihn abgestimmt. So freute er sich, beim Blick in den Spiegel ein vertrautes Bild zu sehen, mit dem er sich auf Anhieb identifizieren konnte.

Die Prothesen wurden eingesetzt. Die gewählten Pala Mix & Match Prothesenzähne vermitteln in Kombination mit der individuellen Aufstellung und Zahnfleischgestaltung ein natürliches Ergebnis.

Fazit

Die Erwartungen und Wünsche des Patienten kennen und erfüllen – das ist auch in der Totalprothetik problemlos umsetzbar. Die Einarbeitung individueller Merkmale speziell bei der Zahnstellung sowie der Struktur und Färbung der Gingiva ermöglichen es, Prothesen herzustellen, die funktionell und ästhetisch zum Patienten passen und ihm für lange Zeit Freude bescheren. Dabei gelingt es mithilfe der präsentierten Vorgehensweise, gezielt und effizient zu arbeiten und damit den Nachbearbeitungsaufwand gering zu halten – ganz im Sinne aller Beteiligten.

Kontakt

Ztm. Dieter Ehret
dieter.ehret(at)web.de

Kulzer GmbH
Leipziger Straße 2
63450 Hanau
Fon +49 231 9256 68-0
info.lab(at)kulzer-dental.com
www.kulzer.de

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