Veneers

Minimalinvasive Rekonstruktion mittels 3-D-Druck, Press- und Adhäsivtechnik

„I love your smile“

Ein Beitrag von Dr.  Mauricio Watanabe

Themen:  Veneers, Ästhetik, Verblendung, CAD/CAM, Keramik

Die minimalinvasive Rekonstruktion eines Lächelns mit keramischen Veneers ist ein häufig angewandtes Verfahren. Mit der Weiterentwicklung von Materialien und Technologien verändern sich auch die Fertigungsabläufe. Das Erfolgsrezept „adhäsiver Verbund“ wird stetig optimiert, unter anderem im Handling.

Immer mehr Patienten konsultieren den Zahn­arzt mit dem Ziel eines ebenmäßig aussehenden Lächelns und einer ­Korrektur ihrer Zähne. Dieser ästhetisch indizierte Wunsch geht in der Regel mit der Forderung nach einem möglichst geringen Verlust gesunder Zahnhartsubstanz einher. Für die Re­konstruktion sollte so wenig wie möglich am Zahn präpariert werden, allerdings sollten wir auch keine Kompromisse in Bezug auf die Ästhetik eingehen müssen. Dieser Balanceakt kann mit modernen keramischen Materialien – in Verbindung mit der adhäsiven Befestigung – gemeistert werden. Für das prothetische Team bedeutet dies, nach der funktionell-ästhetischen Planung eine adäquate Materialwahl vorzunehmen. Die Zähne werden behutsam vorbereitet, die Restaurationen mit „künstlerischem“ Feingefühl und dem Wissen um Proportionen an das Lächeln angepasst und letztlich nach den Vorgaben der adhäsiven Klebetechnik inseriert. Die Herausforderung besteht unter anderem darin, hauchdünne keramische Schalen herzustellen, die dennoch die benötigte Stabilität aufweisen. Zudem ist der techniksensitive adhäsive Verbund der Restaurationen mit der Zahnsubstanz adäquat durchzuführen. Für ein langzeitstabiles, erfolgreiches Ergebnis wird empfohlen, ein aufeinander abgestimmtes Materialkonzept zu verwenden.

Materialkonzept

Die optischen Eigenschaften einer modernen Keramik, wie zum Beispiel IPS e.max Press, ähneln denen des Zahnschmelzes. Dies ermöglicht es, mit Veneer-Versorgungen die natürliche Transluzenz des Schmelzes zu imitieren, da sie die optimale Lichtführung unterstützen. Zudem können aufgrund der guten mechanischen Eigenschaften von IPS e.max Press dünne ­Restaurationen mit einer Materialmindeststärke von 0,3 mm hergestellt werden. Das kommt der Forderung nach einer minimalinvasiven Behand­lung entgegen, da nur wenig gesunde Zahnsubstanz abgetragen werden muss. Ihre finale Festigkeit erhalten Veneers durch den kraftschlüssigen Verbund mit der Zahnhart­substanz (adhäsive Befestigung). Ausschlaggebend hierfür ist die Vorgehens­weise beim Einsetzen der Veneers (Einhaltung des Klebe­protokolls). Das Portfolio an silikatkeramischen Keramiken des IPS e.max-Systems harmoniert perfekt mit dem Befestigungs­kom­posit Variolink ­Esthetic. Der im System enthaltene Einkomponenten-Keramikprimer Monobond Etch & Prime ätzt und silanisiert Glaskeramik-Oberflächen in nur einem Arbeitsschritt, wobei das damit erreichte Ätzmuster materialschonender ist als das Ätzen mit Flusssäure.

Patientenfall

Die Patientin wünschte sich die Neugestaltung ihrer Oberkiefer-Frontzähne (Abb. 1). Ihr Erscheinungsbild war gepflegt, und die Zähne waren gesund. Allerdings störte sich die junge Frau an der Form ihrer Zähne, die vergleichsweise schmal waren. Sie wünschte sich kräftigere, größere Zahnformen, die eine schöne Harmonie zu ihrem Lächeln ergeben sollten. Nach einer Beratung fiel die ­Entscheidung für eine Versorgung mit Veneers. Die Herausforderung ist hoch, denn die gesunden Zähne sollen einerseits so ­wenig wie möglich beschliffen werden. Andererseits gilt es, die Wünsche der Patientin zu erfüllen. Zudem sollten die Zähne mit den aufgesetzten Veneers nicht zu voluminös wirken. Diese Lösung kann nur mit sehr dünnen keramischen Schalen ermöglicht werden.

Ausgangssituation: Die gepflegte Patientin wünschte sich trotz gesunder Zähne eine Neugestaltung der Oberkieferfrontzähne.

Klinische Vorbereitung

Nach der ästhetisch-funktionellen Planung, die mittels eines Wax-ups im vestibulären Bereich der Oberkieferzähne vorgenommen worden war, begann die Umsetzung der ästhetisch indizierten Therapie. Grundsätzliches Ziel der Präparation ist es, eine in Relation zum angestrebten Ergebnis gleichmäßige Schichtstärke der Keramikschalen zu erreichen. Da im vorliegenden Fall die Zähne in ihrer Dimension leicht vergrößert werden sollten, war nur ein minimaler Abtrag im vestibulären Bereich notwendig. Um eine Überkonturierung im marginalen Bereich und das Risiko gingivaler Entzündungen zu vermeiden, wurde am zervikalen Rand mit dem Arkansas-Steinchen behutsam eine positive Stufe angelegt (Abb. 2 bis 4).

Am zervikalen Rand wurde behutsam eine positive Stufe mit dem Arkansas-Steinchen angelegt, um eine Überkonturierung im marginalen Bereich und das Risiko gingivaler Entzündungen zu vermeiden.

Die vorbereiteten, beschliffenen Zähne sind bereit für die minimalinvasive Veneer-Versorgung.

Herstellen der Veneers im Labor

IPS e.max Press ist optimal als Material für Veneers geeignet. Es vereint die geforderte Festigkeit mit den gewünschten lichtoptischen Eigenschaften. Zunächst kommen digitale Technologien zum Einsatz. Nach der Digitalisierung des Meistermodells wurden in der CAD-Software dünne Schalen kon­struiert und aus ausbrennfähigem Kunstharz gedruckt (3-D-Druck). Die gedruckten ­Schalen mit einer minimalen Schichtstärke von 0,3 mm bilden die Basis für die manuelle Modellation der Veneers (Abb. 5). Für den Aufbau der idealen Proportionen musste nur wenig Wachs aufgetragen werden. Insbesondere im inzisalen und approximalen Bereichen wurden die Zahnformen mit Wachs korrigiert. Es wurde ein gleichmäßiger Verlauf der Vestibulärflächen der Zähne 15 bis 25 angestrebt (Abb. 6 und 7). Beim Vorbereiten der Modellationen für die Presstechnik offenbarte sich der Vorteil der gedruckten Schalen. Sie sind vergleichsweise stabil, was das Anstiften deutlich erleichtert. Einbetten, Pressen (IPS e.max Press) und Ausbetten erfolgten im bekannten Vorgehen (Abb. 8 und 9). Die Ausarbeitung der filigranen Veneers beschränkt sich auf wenige Arbeitsschritte, und im Anschluss an die Politur konnten die Keramikteile an die Praxis übergeben werden (Abb. 10).

Die Basis für die manuelle Modellation der Veneers bildeten in diesem Fall gedruckte Schalen aus ausbrennfähigem Harz. Diese wiesen eine minimale Schichtstärke von 0,3 mm auf.

Im inzisalen und approximalen Bereich wurden die gedruckten Veneer-Schalen mit nur wenig Wachs in ihrer Form korrigiert. Es wurde ein gleichmäßiger Verlauf der Vestibulärflächen der Zähne 15 bis 25 angestrebt.

Die hohe Stabilität der mit Wachs individualisierten gedruckten Schalen erleichtert das Anstiften für den Pressvorgang

Mit nur wenigen finalen Arbeitsschritten wurden die Veneers finalisiert und dem Zahnarzt auf dem Modell geliefert.

Adhäsive Eingliederung

Zunächst erfolgten die Einprobe und die Prüfung der Farb- und Transluzenzwirkung. Hierfür bieten sich wasserlösliche Try-in-Pasten an. Diese entsprechen in ihrer Farbe dem ausgehärteten Befestigungskomposit und ermöglichen eine gute ästhetische Bewertung. Nach dem Reinigen der Zähne sowie der Veneers erfolgte eine Passungskontrolle – zunächst jedes einzelnen Veneers und danach aller Veneers in ihrer Gesamtheit. Die adhäsive Eingliederung keramischer Restaurationen ist ein techniksensitives Vorgehen. Das korrekte Vorbereiten und Einhalten des Befestigungsprotokolls ist für einen stabilen Langzeitverbund verpflichtend. Zur Kon­ditionierung der keramischen Restaurationen dient der Einkomponenten-Keramikprimer Monobond Etch & Prime. Das Mate­rial wird mit einem Microbrush auf der Klebefläche für 20 Sekunden eingerieben, um Speichel und Silikonverunreinigungen zu entfernen (Abb. 11). Während einer Einwirkzeit von 40 Sekunden wird die Oberfläche von dem Material angeraut (vergrößert) und ein Ätzmuster geschaffen. Nach dem Abspülen des Primers und dem Trocknen (10 Sekunden Luftstrom) startet die Reaktion zwischen dem Silan und der aktivierten Glaskeramik. Das Ergebnis ist eine chemisch gebundene dünne Schicht aus Silan, die den kraftschlüssigen, zuverlässigen Verbund zum Zahn gewährleistet. Für den Anwender ist ein weiterer Vorteil von Monobond Etch & Prime, dass die Ätzung und Silanisierung in einem Schritt erfolgen. Dies vereinfacht das sensible Einsetzprozedere und macht den Vorgang effizienter. Nachdem die Zahnoberflächen nun entsprechend den Regeln der Adhäsivtechnik vorbereitet worden waren, erfolgte das ­Befestigen der Schalen mit einem licht­härtenden Befestigungskomposit (Variolink Esthetic LC, Farbe: light) (Abb. 12). Das Material bietet eine ausgewogene Kombination aus Fließfähigkeit und Standfestigkeit, was das Handling erleichtert. Die Veneers können deshalb mit einem vergleichsweise geringen Kraftaufwand verklebt werden. Nach dem Entfernen der Überschüsse erfolgte die vollständige Lichthärtung. Die Klebefuge wurde hierfür mit Glyzeringel (Liquid Strip) abgedeckt. Das Finieren der Randbereiche bildete den finalen Schritt der Eingliederung.

In der Zahnarztpraxis wurden die Klebeflächen mit dem Einkomponenten-Keramikprimer Monobond Etch & Prime und einem Microbrush für 20 Sekunden eingerieben, um Speichel und andere Verunreinigungen zu entfernen. 

Exemplarisch: Die Veneers wurden mit dem lichthärtenden Befestigungskomposit Variolink Esthetic LC eingesetzt und die Randbereiche im finalen Schritt finiert.

Ergebnis

Mit den keramischen Veneers konnte das angestrebte Ziel erreicht werden. Die Zähne in der Oberkieferfront wirken kräftiger und – wie gewünscht – auch etwas heller (Abb. 13 und 14). Sie harmonieren gut mit dem oralen Umfeld sowie dem Gesicht der jungen Frau (Abb. 15). Auch das Weichgewebe hat sich gut adaptiert. Der Wunsch der Patientin konnte erfüllt werden: die Neugestaltung des Lächelns ohne einen großen Verlust gesunder Zahnsubstanz.

Nach der Eingliederung stellte sich die Situation derart dar: Alle Veneers sind im Mund verklebt und das Weich­gewebe hat sich gut adaptiert.

Was am Ende zählt, das ist die Zufriedenheit der Patienten. Mit den Veneers konnten wir den Wunsch der Patientin ohne großen Verlust gesunder Zahnsubstanz erfüllen.

Fazit

Moderne Keramiken wie IPS e.max Press erlauben es, Zähne mit einem nur minimalen Substanzabtrag zu rekonstruieren. Selbst hauchdünne Veneers können hergestellt werden (Mindestschichtstärke 0,3 mm). In Kombination mit Variolink Esthetic kann die adhäsive Befestigung perfekt auf die Keramik abgestimmt werden. Ein großer Vorteil des Einkomponenten-Glaskeramikprimers ist, dass das Ätzen und Primen der keramischen Oberfläche in einem Schritt erfolgen. Somit gibt es nur ein Protokoll für sämtliche Keramiken. Dies ist im Arbeitsalltag eine große Erleichterung und steigert die Effizienz.

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