Veneers

Beispiele für das breite Anwendungsspektrum von pressfähigem ZLS

Hohe Festigkeit und Farbspiel ohne Grenzen

Ein Beitrag von Ztm.  Mario Pace

Themen:  Veneers, Veneers, Ästhetik, Keramik, Verblendung

Bei den heutigen, stets hohen und dabei oft differenzierten ästhetischen Anforderungen wünscht man sich als Zahntechniker einen Werkstoff für viele Indikationen. Er soll sich für die Standard-Anwendungen, die es eigentlich gar nicht gibt, eignen, aber auch für die besonders schwierigen Restaurationen, die meist die interessantesten sind. Im Folgenden stellt Ztm. Mario Pace mehrere Patientenfälle mit speziellen Herausforderungen vor. Gelöst wurden die Fälle alle mit ein und demselben Material: zirkonoxidverstärktem Lithiumsilikat (ZLS) für die presstechnische Verarbeitung.

 

 

Gibt es den optimalen zahntechnischen Werkstoff für alle Versorgungen? Schwierige Frage. Es gibt zumindest einen, der sehr viele Indikationen abdecken kann: zirkonoxidverstärktes Lithiumsilikat (ab sofort: ZLS). Im Vordergrund eines vielseitigen Werkstoffs steht die naturnahe Ästhetik. Doch auch die Festigkeit, die flexible Anwendung, ökonomische Erwägungen und die Möglichkeit zur traditionellen Verarbeitung im Labor spielen eine Rolle. Unter den vorbereitenden Schritten besitzt die Farbnahme eine herausragende Bedeutung. Die Arbeit mit der Spiegelreflexkamera mit verschiedenen Filtern und reproduzierbaren Lichtverhältnissen zahlt sich am Ende aus (Abb. 1 bis 3). Wie die Anwendung von ZLS in konkreten Fällen funktioniert, wird im Folgenden an sieben Beispielen demonstriert.

Für Mario Pace das A und O bei der Farbbestimmung: Spiegelreflexkamera, verschiedene Filter (unter anderem Polfilter) und reproduzierbare Lichtverhältnisse

Fall 1: komplexe Präparation im OK-Frontzahnbereich

Der Patient stellte sich mit einer funktional und ästhetisch kompromittierten Frontzahnsituation vor (Abb. 4). Er wies deutlich sichtbare Absplitterungen der Verblendkeramik im Approximalbereich zwischen den Zähnen 11 und 21 auf, wobei insbesondere an 11 das darunterliegende keramische Kronengerüst großflächig freigelegt war. Zusätz­liche Schäden waren im Approximalbereich zwischen 21 und 22 sichtbar. Des Weiteren wiesen die metallkeramischen Kronen regio 12, 13, 14, 23 und 24 eine deutlich hellere Farbe als 11, 21 und 22 und darüber hinaus dunkle Kronenränder auf. So wurde im Beratungsgespräch beschlossen, die Oberkieferfront von Zahn 14 bis 24 mit neuen Kronen zu versorgen. Aus zahntechnischer Sicht kam als zusätzliche Herausforderung eine komplexe supragingivale Präparation infolge von Rezessionen an Zahn 21 und 22 hinzu. Alternativ wäre die Abdeckung mit Gingivatransplantaten infrage gekommen, jedoch wünschte der Patient keine weichgewebschirurgischen Maßnahmen. Daher kam es für die insgesamt acht Neurestaurationen darauf an, ein lebendiges und harmonisches Farbspiel zu schaffen sowie in den sichtbaren zervikal gelegenen Bereichen der Zähne 21 und 22 durch eine stärker chromatische Farbgebung ein natürliches Erscheinungsbild zu gewährleisten. Im dargestellten Fall wurde dazu ZLS (Celtra Press) als Gerüstwerkstoff gewählt und die Kronen wurden komplett verblendet (Celtra Ceram, Dentsply Sirona Lab). Die Kronen wurden adhäsiv eingegliedert, und der Patient verließ die Praxis mit einer funktionell versorgten und ästhetisch aufgewerteten Oberkieferfront (Abb. 5). Der Unterkiefer wurde zunächst belassen, obwohl auch in ihm behandlungsbedürftige Defekte (insbesondere an 32) vorlagen und Kronenränder sichtbar waren (zum Beispiel an 34 und 44). Diese Störungen sollten in einer Folgebehandlung therapiert werden.

Unter Beachtung der Besonderheiten der supragingivalen Präparation: Kronenerneuerung von 14 bis 24 mit zirkonoxidverstärktem Lithiumsilikat

Fall 2: dunkle Stümpfe

Im zweiten Fall ging es um die Neuversorgung einer Oberkieferfront (Abb. 6 bis 10). Aufgrund von Schädigungen der Verblendkeramik wurden dort teilweise im Bereich der Schneidekanten Metallgerüste sichtbar. Die wesentliche Herausforderung stellten die dunklen Zahnstümpfe dar. Wie ließen sie sich mit einem transluzenten keramischen Werkstoff wie ZLS abdecken? Für ein sichereres Ergebnis wurden im vorliegenden Falle sechs Bleachrohlinge gewählt und mit einer Mindeststärke von 0,6 mm gepresst (Celtra Press LT, Dentsply Sirona Lab). Darauf wurden zunächst chromatische Opaker-Kappen aus Verblendmaterial aufgebracht (Celtra Ceram, Dentsply Sirona Lab) und mit Malfarben im Sinne eines Internal Staining charakterisiert. Damit war eine geeignete Basis für die klassische Verblendung, wie sie jeder Zahntechniker kennt, geschaffen.

Dunkle Stümpfe: Entscheidend für die Ästhetik ist die Wahl des geeigneten Pressrohlings – hier ein ZLS-Rohling mit einer geringen Transluzenz, der für eine gute Abdeckung sorgt.

Fall 3: Krone neben Veneer – so funktioniert‘s

Werden benachbarte (dunkle) Stümpfe zunächst einheitlich abgedeckt, wie im zwei­ten Beispiel dargestellt, lässt sich auch die nachfolgende Schichtung bei allen betref­fenden Kronen auf sehr ähnliche Weise vor­nehmen. Was aber, wenn sich klassische Kronen neben einem (mitunter sogar recht dünnen) Veneer befinden? Im dritten Beispielfall handelte es sich um ein Veneer an Zahn 12, eingerahmt von Kronen an 11, 21 und 22 (Abb. 11 bis 14). Auch in diesem Fall wurde durchweg mit ZLS gearbeitet und mit Verblendkeramik individualisiert. Für eine vollendete Ästhetik musste nur der folgende Grundsatz beachtet werden: Da beim Veneer naturgemäß weniger Platz für die Schichtung bleibt, dürfen die benachbarten Restaura­tionen nicht zu chromatisch gestaltet werden. Darum wurden im vorliegenden Fall an den Kronen nur transluzente Massen ergänzt.

Ein Veneer aus zirkonoxidverstärktem Lithiumsilikat neben drei Kronen aus dem selben Werkstoff – selbst hier ist eine einheitliche Ästhetik möglich.

Fall 4: verblendet neben monolithisch

Für eine hochästhetische prothetische Versorgung wird man stets bevorzugt eine individuelle Verblendung vornehmen, wie in den ersten drei Fallbeispielen gezeigt. Als Zahntechniker muss man sich aber auch der Realität stellen, dass es für so manchen Patienten finanzielle Grenzen gibt – gerade bei umfangreichen Sanierungen ganzer Quadranten oder Kiefer. Bei der Komplettsanierung eines Oberkiefers wurden daher die Frontzähne mittels Schichttechnik individualisiert und die Seitenzähne monolithisch gearbeitet und lediglich mit Malfarben charakterisiert (Abb. 15 bis 21). Jeder 4er stellt dabei einen Grenzfall dar, das heißt: Es muss im Vorfeld entschieden werden, ob die monolithische Ausführung der entsprechenden Krone die Ästhetik nicht doch zu stark beeinträchtigt. Im vorliegenden Beispiel konnte man jedoch von einem ausgewogenen Farbspiel der verblendeten und unverblendeten Restaurationen sprechen. Übrigens wurde zur Erhöhung der Gesamtstabilität der Frontzahnrestaurationen von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, die Kronen zu verblocken. Diese Option besteht für das verwendete ZLS, allerdings nicht generell für andere, ansonsten ähnlich indizierte Keramiken.

Die monolithischen Restaurationen im Seitenzahnbereich neben den verblendeten Restaurationen im Frontzahnbereich harmonieren ideal.

Fall 5: der feine Unterschied:monolithisch vs. verblendet

Es mag nach den vorhergehenden Beispielen scheinen, dass mit ZLS „praktisch alles funktioniert“: Krone neben Veneer, monolithisch neben verblendet, kleine Korrekturen und Ganzkiefersanierung. Das stimmt auch. Dass individuell geschichtete und lediglich bemalte Kronen dennoch unterschiedlich aussehen können, zeigt das nächste Beispiel. Man betrachte in beiden Abbildungen den Oberkieferfrontzahn 21. Die monolithische (Abb. 22) wirkt gegenüber der geschichteten Krone (Abb. 23) etwas weniger lebendig.

Im direkten Vergleich: Gegenüber der bereits ansprechenden monolithischen Einzelkrone an 22 aus zirkonoxidverstärktem Lithiumsilikat wirkt eine differenzierte Schichtung mit Verblendkeramik noch ein Stück lebendiger.

Fall 6: über Kronen hinaus auch Brücken

Bereits angedeutet wurde, dass den Anwendern mit pressfähigem ZLS erweiterte Indikationen zugänglich gemacht werden. Über die Verblockung von Kronen hinaus lassen sich auch Brücken aus dem Werkstoff fertigen. Damit ließ sich ohne Weiteres ein Lückenschluss durchführen und der fehlende Zahn 21 durch ein Brückenzwischenglied ersetzen (Abb. 24 bis 26). Die Brücke darf allerdings nicht mehr als drei Glieder besitzen und der hintere Pfeiler höchstens im Prämolarenbereich liegen. Auch ist darauf zu achten, dass die Grundfläche der Konnektoren mindestens 16 mm2 beträgt. Dies setzt eine ausreichende Höhe der Pfeiler voraus. Jenseits der Indikation des verwendeten pressfähigen ZLS ist die Verwendung von Zirkonoxid angeraten.

Zirkonoxidverstärktes Lithiumsilikat eignet sich unter anderem auch für bis zu dreigliedrige Brücken – hier für eine Frontzahnbrücke von 11 auf 22, um den verlorenen Zahn 21 zu ersetzen.

Fall 7: minimalinvasiver Lückenschluss

Zum Schluss soll eine Brücke gezeigt werden, die nicht jeden Tag angefertigt wird. Doch wenn bei einem Lückenschluss im Frontzahnbereich ein ausgesprochen minimalinvasives Vorgehen gewünscht ist, kann die Wahl auf eine einflügelige Maryland-Brücke fallen (Abb. 27 und 28). Auch dann punktet ZLS mit seiner Stabilität in Kombination mit sehr guten lichtoptischen Eigenschaften.

Maryland-Brücken – hier zum Lückenschluss regio 12 – lassen sich spielend leicht mit zirkonoxidverstärktem Lithium­silikat anfertigen.

Diskussion und Schlussfolgerung: ein Ausnahmewerkstoff

Der Werkstoff ZLS in seiner pressfähigen Ausführungsform eignet sich für ein breites Indikationsspektrum. Es reicht in der zahngetragenen Prothetik vom Veneer über Inlays, Onlays und Kronen bis zur dreigliedrigen Brücke mit einem Endpfeiler im Front- oder Prämolarenbereich. Aus ästhetischer Sicht ist eine gewissenhafte Farbnahme die wesentliche Voraussetzung für den Erfolg. Dabei kommt eine Spiegelreflex­kamera mit Ringblitz zum Einsatz. Ein Polfilter unterdrückt unterwünschte Reflexionen und hilft dabei, transluzente und chromatische Zonen zu unterscheiden. So lässt sich stets überprüfen: War der Eindruck des menschlichen Auges richtig? Gegebenenfalls sieht man noch einmal hin und nimmt Korrekturen vor. Egal ob der Patient zur Farbbestimmung ins Labor kommt oder der Zahntechniker in die Praxis geht, es ist wichtig, unter standardisierten Lichtbedingungen zu arbeiten. Bewährt haben sich LED-Leuchten (Smile Lite, Smile Line). Sie werden auf eine Farbtemperatur von 5200 Kelvin eingestellt, was dem Tageslicht am nächsten kommt. Ein unter diesen Bedingungen mit der Spiegelreflexkamera aufgenommenes Foto lässt sich im Verlauf der Restauration immer wieder einsetzen und dient gleichzeitig zu Dokumenta­tionszwecken. Damit sind die notwendigen Voraussetzungen geschaffen. Für High End-Restaurationen steht mit ZLS in seiner presstechnisch verarbeitungsfähigen Ausführung ein Werkstoff mit großem Potenzial zur Verfügung – insbesondere weil sich daraus Gerüste mit glaskeramischer Ästhetik schaffen lassen. In den dargestellten Beispielfällen stellt sich wie von selbst immer wieder die Frage: Wie verblende ich und soll ich überhaupt verblenden? Gute Erfahrungen macht man nach dem Prinzip: mindestens bis zum 3er (in diesem Fall den benachbarten 4er sorgfäl­tig bemalen), besser bis zum 4er und idealerweise auch im Seitenzahnbereich vollverblenden. Doch mit Kombinationen, wie zum Beispiel monolithisch neben verblendet oder Veneer neben Krone, gelingt ebenfalls eine ansprechende Ästhetik. Die Faustregel „lieber verblenden“ klingt vielleicht sogar ein wenig konservativ. Tatsächlich weist bereits eine monolithische Krone aus ZLS Opaleszenzeffekte auf. Sie fügt sich mit ihrem Chamäleoneffekt harmonisch in eine bestehende Zahnreihe ein. Der Werkstoff bietet die Möglichkeit, zum Beispiel drei Viertel der Krone und mehr aus Gerüstmaterial zu belassen und nur geringe Anteile zu verblenden. Eine dreidimensionale Tiefenwirkung gelingt jedoch nur mithilfe einer aufwendigeren Schichtung. Das gewünschte Plus an Fluoreszenz schafft man durch die Aufschichtung von Dentin- und Schmelzeffektmassen. Je nach Fall spart man dennoch Zeit. Ein gutes Beispiel stellt die Situation in den Abbildungen 5 und 6 mit dem großflächig freiliegenden Zahnhals dar. Hätte man diesen Fall mit Zirkonoxid als Gerüstwerkstoff gelöst, so hätte der Übergang zwischen Krone und Wurzel mit einer Keramikschulter kaschiert werden müssen. Das war, wie hier gezeigt, unter Verwendung von ZLS nicht nötig. Der Werkstoff kann eben auch in schwierigeren Situationen angewendet werden und steht dann für eine gute Passung und eine farbliche Feinabstimmung.

Sind dunkle Stümpfe abzudecken, kommt es wesentlich auf die Wahl des Press­rohlings an. Daraus ergibt sich dann die gesamte Schichtung. Auf diese sollte man in solchen Fällen auf gar keinen Fall verzichten. Man kann zwar theoretisch zunächst mit Lithiumsilikat von mittlerer Opazität (Celtra Press LT = low translucency) den Stumpf abdecken und dann bemalen. Aber dazu gehört eine behutsame Schritt-für-Schritt-Maltechnik – langsam von der Grundlage bis zur differenzierten Farbgestaltung. Da das sogar aufwendiger ist als eine klassische Verblendung, ist Letztere zu bevorzugen. Ein Veneer allein mit einem gepressten (LT-) Gerüst und Bemalung zu gestalten, wird erst recht schwerlich gelingen. Im Seitenzahnbereich dagegen ist die Option einer monolithischen Ausführung zu erwägen. Bei unverblendeten, lediglich bemalten Seitenzahnrestaurationen neben verblendeten Frontzahnrestaurationen ist zu beachten: Es reicht nicht, mit der Malfarbe die Zahnfarbe zu treffen, das heißt den richtigen Grauton aufzutragen, sondern es muss schon eine Kontrastschichtung sein.

Neben den ästhetischen Gestaltungsmög­lichkeiten überzeugt der verwendete Werkstoff ebenso durch seine angenehmen Verarbeitungseigenschaften: Beim Pressen erhält man höchstens eine sehr geringe Dispersionsschicht. Somit ist die Säurebehandlung oder das Abstrahlen überflüssig. Das ist gut für die Umwelt und als Zahntechniker gewinnt man Zeit für die Gestaltung. Um ein exaktes Ergebnis zu erhalten, muss mit einem kalibrierten Pressofen gearbeitet und die Pressparameter müssen genau eingehalten werden. Eine Überhitzung des Werkstoffs ist zu vermeiden – übrigens auch bei notwendigen Feinbearbeitungen mit dem Handstück. Aufgrund des Zirkonoxidanteils ist im Anschluss an den Pressvorgang eine Langzeitabkühlung durchzuführen.

Der Autor arbeitet grundsätzlich analog und fertigt eine Wachsmodellation an. Alternativ ist eine „Mischtechnik“ möglich: die Wachsmodellation am Monitor designen und aus Fräswachs CNC-gestützt fräsen. Anschließend wird analog in der Presstechnik weitergearbeitet. Die Passung der aus ZLS gepressten Restaurationen ist nach den Erfahrungen des Autors als zuverlässig gut zu bezeichnen. Die Eingliederung erfolgt im Allgemeinen adhäsiv, volladhäsiv mit Calibra Ceram oder selbstadhäsiv mit Calibra universal der Firma Dentsply Sirona Restorative & Endodontics. Es funktioniert auch konventionell mit Glasionomerzement (zum Beispiel Ketac, 3M). Aus ästhetischer Sicht stellt dies jedoch fast immer einen Kompromiss dar. Daher empfiehlt der Autor die adhäsive Befestigung.

Das Indikationsspektrum von ZLS ist groß. Hätte man zum Beispiel die Marylandbrücke aus Fall 7 alternativ aus Zirkonoxid herstellen können? Das hätte womöglich zu Problemen beim Einsetzen geführt. Das Konditionieren ist in solchen Fällen schwierig – ganz abgesehen von den ästhetischen Vorzügen des ZLS. Dank seiner hohen Festigkeit lassen sich zudem aus ZLS Brücken herstellen (dreigliedrig, bis zum 5er). Auch ist eine Ver­blockung benachbarter Kronen möglich, was bei anderen glaskeramischen Werkstoffen meist kontraindiziert ist. ZLS weist gegenüber Zirkonoxid eine höhere Transluzenz und Opaleszenz und gegenüber anderen glaskeramischen Werkstoffen eine höhere Festigkeit auf. Damit gilt der Werkstoff bei seinen Anwendern zu Recht als wesentlicher Fortschritt in der zahntechnischen Keramiktechnologie.■

Kontakt

Ztm. Mario Pace
Kimmel Zahntechnik GmbH
Ernst-Abbe-Straße 14
56070 Koblenz
Fon +49 261 98444-0
Fax +49 261 98444-14
anfrage@kimmel-zahntechnik.de
www.kimmel-zahntechnik.de

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