Ästhetik

Behandlerteam meistert herausfordernden Patientenfall mit IPS e.max-Materialien

Ästhetische Erwartungen übertreffen

Ein Beitrag von Dr. Federico Brunner und Petr Mysicka

Themen:  Ästhetik, Keramik, Funktion, Prothetik, Implantatproth.

Ästhetische und funktionale Anforderungen sind zwei wichtige Einflussfaktoren, die bei der Auswahl der passenden Materialien für jede Versorgung mit Zahnersatz gleichermaßen Gültigkeit haben sollten. Profunde Kenntnisse über den Werkstoff sowie über dessen Verarbeitungs- und Indikationsmöglichkeiten spielen eine wichtige Rolle für das klinische Endergebnis. Die Autoren zeigen anhand der Lösung eines herausfordernden Falls, dass mit dem adäquaten Material- und Versorgungskonzept die Erwartungen des Patienten übertroffen werden können.

 

 

In Anbetracht der vor uns liegenden schwieri­gen klinischen Situation war uns von vornherein bewusst, dass unsere Arbeit auch eine komplette visuelle Veränderung für unsere Patientin nach sich ziehen würde (Abb. 1 und 2). Es galt daher, ein Material auszuwählen, das eine neue Bisslage unterstützen kann (zentrische Beziehung) und zugleich hohen ästhetischen Ansprüchen gerecht wird. Mit IPS e.max-Materialien gelingt es, diesen beiden Anforderungen gerecht zu werden.

01 Mit dieser herausfordernden Ausgangssituation stellte sich die zum Behandlungsbeginn 50-jährige Patientin in der Praxis vor.

02 Nach eineinhalb Jahren intensiver Behandlung konnte dieses Endergebnis erzielt werden.

Abgestimmtes Materialkonzept

 

Unser erklärtes Ziel ist es immer, die funktionellen Aspekte prioritär zu berücksichtigen, aber zugleich auch optisch ästhetische und lebensechte Zähne zu rekonstruieren. Aus diesen Gründen sind IPS e.max Press und IPS e.max Ceram in Fällen wie dem hier besprochenen unsere Materialien der Wahl. Das optimal aufeinander abgestimmte, vielseitige und evidenzbasierte Materialkonzept gab uns in diesem herausfordernden Patientenfall die nötige Sicherheit.

 

Klinische Ausgangssituation

 

Bei der Patientin handelte es sich um eine 50-jährige Frau, die einen Verlust der Frontzahnführung, einen starken Substanzverlust des gesamten Gebisses und damit einhergehend eine Reduktion der vertikalen Dimension zu beklagen hatte (Abb. 3 und 4). Der erhebliche Verschleiß aller Front­zähne begünstigte zusätzlich den Verlust der Frontzahnführung. Diese schützt die Zähne normalerweise bei starken Bewegungsmustern vor Substanzverlust. Die kollabierten Seitenzähne führten ebenfalls zum Verlust der normalen Okklusionsebene und somit zur deutlichen Reduktion der vertikalen Dimension. Insgesamt befanden sich Ober- und Unterkiefer in einem äußerst schlechten Zustand.

03 Die Patientin hatte infolge des Verschleißes ihre Frontzahnführung verloren.

04 Die vertikale Dimension war stark reduziert und die Seitenzähne waren kollabiert. Das sind alles Aspekte, die sich gegenseitig beeinflussen und verstärken. 

Es lag neben dem ästhetischen ein großes funktionales Problem vor, das eine detaillierte Behandlungsplanung benötigte und für das viele Aspekte berücksichtigt werden mussten. Eine ebenso große Herausforderung lag in der Wiederherstellung der gesamten Ästhetik, die der Patientin ein strahlendes Lächeln und somit auch Lebensqualität zurückgeben sollte.

So mussten wir uns nicht nur über das Aus­­sehen der keramischen Restaurationen hinsichtlich ihrer Form und Farbe Gedanken machen. Es galt zusätzlich noch, ein Gummy-­Smile zu korrigieren, um eine ganzheit­liche ästhetische Harmonie wiederzuerlangen.

 

Klinische Vorbereitung

 

Im ersten Schritt verwendeten wir das Digital Smile Design (DSD). Dieses ermöglicht es, das zukünftige Lächeln der Patientin optimal in Bezug zu den individuellen Gesichtscharakteristika und Proportionen zu bringen, die angestrebten Kronenformen zu planen und virtuell anzupassen. Das auf dieser Datenbasis hergestellte Wax-up (Abb. 5) konnte über einen Silikonschlüssel (Abb. 6) in ein Mock-up überführt werden. Dieses erlaubte es uns anschließend, der Patientin das künftige Endergebnis bereits zu Beginn der Behandlung vorzustellen. Es visualisierte bereits die Proportionen der neuen Zähne im Verhältnis zum Gesicht, zu den Lippen und zur Lachlinie und gab somit das angestrebte Endergebnis bereits zu diesem Zeitpunkt sehr genau wieder.

05 Als Planungsgrundlage diente ein Digital Smile Design (DSD), mit dem die korrelierenden Zahnproportionen definiert und in Wachs umgesetzt wurden.

06 Das Wax-up wurde mit einem Silikonschlüssel abgeformt, mit dem es intraoral in ein Mock-up überführt wurde, sodass die Planung visualisiert werden konnte.

Die Visualisierung ist ein elementarer Teil unserer Arbeit. Sie schafft das nötige Vertrauen zwischen Patient und Behandler. Dies ist gerade bei langfristig angelegten Behandlungsplänen ein sehr wichtiger Aspekt. Nicht jeder Zahnarzt hat wie in unserem Fall seinen Zahntechniker direkt neben seiner Praxis. Virtuelle Planungstools helfen daher wesentlich, zu verstehen, was der Zahnarzt erwartet und der Patient benötigt.

Insgesamt wurden im Ober- und Unterkie­fer­-Seitenzahnbereich acht Implantate gesetzt, die mit monolithischen Kronen versorgt werden sollten. Die Implantate heilten problemlos primär ein. Der wichtigste Teil der Vorbereitung zur Präparation lag dann in der klinischen Kronenverlängerung. Dabei hielten wir uns strikt an unsere Vorlagenplanung (Abb. 7).

Bereits nach einigen Wochen war der Zahnfleischsaum komplett und komplikationslos verheilt, sodass die vorhandene Restzahnsubstanz minimalinvasiv präpariert werden konnte und somit zur Abformung bereit war (Abb. 8). Für die Abformung wurden Retraktionsfäden in den Sulkus gelegt, und es wurde eine klassische Silikonabformung nach der Doppelmisch-/Sandwichtechnik vorgenommen.

07 Zur Vorbereitung der Präparation folgte dann der wichtigste Teil: die klinische Kronenverlängerung. Dabei dienten die Planungsunterlagen als Richtschnur, an die wir uns strikt hielten. Bereits nach einigen Wochen war der Zahnfleischsaum komplett und komplikationslos verheilt

08 Die vorhandene Restzahnsubstanz wurde minimalinvasiv präpariert, sodass die Situation bereit zur Abformung war. Für die Abformung empfiehlt es sich, Retraktionsfäden in den Sulkus zu legen und eine Doppelmischabformung mit Silikon vorzunehmen.

Herstellung des Provisoriums

 

Die provisorische Versorgung ist einer der wichtigsten, aber mitunter auch einer der schwierigsten Teilschritte bei der Herstellung komplexer Restaurationen. Aufgrund der benötigten Erhöhung der vertikalen Dimension zur Wiedererlangung einer normalen Okklusion war es in diesem Fall sehr wichtig, sich über die Bisslage im Klaren zu sein, bevor die endgültigen Kronen reproduziert werden konnten (Abb. 9). Zu diesem Zeitpunkt kann zudem das ästhetische Ergebnis überprüft werden. Insgesamt verblieb das Provisorium mehr als sieben Monate im Mund unserer Patientin, die über diese Tragezeit hinweg ihre neue Bisslage erlangte und sich auch an ihre zukünftige Ästhetik gewöhnte (Abb. 10).

 

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Arbeitsschritte im Labor

 

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Auch aus Sicht des Zahntechnikers war dieser Fall sehr herausfordernd. Es gab mehrere Faktoren, die es genau zu bedenken und zu beachten galt, so zum Beispiel:

■ die schwierige Bisslage,
■ die Definition und Realisierung einer harmonischen Form- und Farbgebung der endgültigen Zahnkronen,
■ die Berücksichtigung der farblichen Beeinflussung durch die Stümpfe in Bezug auf das farbliche Endergebnis sowie
■ den qualitativen Anspruch an die verwendeten Materialien in puncto Festigkeit und Kompatibilität und nicht zuletzt
■ das Erreichen einer natürlichen, ausgewogenen Ästhetik. 

09 Um eine normale Okklusion zu erreichen, musste die vertikale Dimension unbedingt erhöht werden. Daher war es sehr wichtig, sich über die Bisslage im Klaren zu sein, bevor die endgültigen Kronen angefertigt werden konnten.

10 Die Patientin wurde mit einem Provisorium versorgt. Dieses verblieb mehr als sieben Monate in situ, sodass sie sich über diese Tragezeit hinweg an die neue Bisslage und ihre zukünftige Ästhetik gewöhnen konnte.

Für die Herstellung der vollanatomischen monolithischen Seitenzahnkronen wählten wir die Presskeramik-Rohlinge IPS e.max Press Multi in der Farbe A1. Für die Frontzahnkronen-Gerüste verwendeten wir IPS e.max Press LT-Rohlinge in der Farbe A1 (Abb. 11 und 12). Für die keramische Verblendung der Frontzahnkronen-Gerüste kam IPS e.max Ceram zum Einsatz. Dieser Fall war dafür prädestiniert, erstmals auch die neuen Verblendmassen IPS e.max Ceram Power Dentin und Incisal zu verwenden (Abb. 13). Zusammen mit diesen und anderen keramischen Effektmassen wurden besonders natürlich wirkende und zugleich zur Persönlichkeit der Patientin passende Restaurationen kreiert.

Der Materialkombination aus IPS e.max Press und IPS e.max Ceram ist es zu verdanken, dass wir sicher sein konnten, einen qualitativ hochwertigen und patientengerechten Zahnersatz anbieten zu können, der in allen Punkten den genannten Herausforderungen gewachsen war. So verfügt IPS e.max Press über die nötigen mechanischen Parameter, um den hohen Belastungen vollanatomischer implantatgetragener Seitenzahnkronen standzuhalten, ohne dass ein erhöhtes Risiko in Bezug auf Abplatzungen oder Frakturen der Keramik besteht. Gleichzeitig ist es sowohl beim monolithischen Einsatz als auch in der Verblendtechnik ein so hochästhetisches Material, dass es allen optischen Anforderungen und Einflussfaktoren wie zum Beispiel der Helligkeit, der Fluoreszenz, der Transluzenz und der Opaleszenz gleichermaßen Rechnung trägt. Diese vielseitigen Materialeigenschaften und Kombinationsmöglichkeiten machen das IPS e.max System so wertvoll.

So stand für den Zahntechniker bereits zu Beginn der Behandlung fest, dass das IPS e.max System die Materialien der Wahl bereithielt.

11 Die monolithischen implantatgetragenenen Seitenzahnkronen wurden händisch modelliert und mit den IPS e.max Press Multi-Rohlingen der Farbe A1 in Presskeramik (Lithiumdisilikat) umgesetzt.

12 Die verblockten Gerüste für die Frontzahnrestaurationen wurden presstechnisch aus IPS e.max Press LT A1 hergestellt.

13 Um den Frontzähnen mehr Natürlichkeit einzuhauchen, wurden die IPS e.max Press-Gerüste mit IPS e.max Ceram Power Dentin, Incisal und Effektmassen verblendet.

Finale Befestigung aller gefertigten Restaurationen

Die Verklebung der gefertigten Hybridabutmentkronen für den Seitenzahnbereich fand im Labor statt. Dafür kam das adhäsive Befestigungskomposit Multilink Implant MO O zum Einsatz. Die finale Befestigung aller weiteren Kronen fand in der Praxis mit dem dualhärtenden Befestigungskomposit Variolink Esthetic statt. Nach dem Verkleben und Versäubern der Kronen zeigte sich ein äußerst harmonisches Ergebnis (Abb. 14 und 15).

14 & 15 Das klinische Endergebnis nach der adhäsiven Befestigung mit Variolink Esthetic und dem Versäubern

Klinisches Endergebnis

Nach mehr als eineinhalb Jahren intensiver Zusammenarbeit breitete sich ein strahlendes und glückliches Lächeln im Gesicht unserer Patientin aus. Auch wir waren vom Endergebnis beeindruckt (Abb. 16). Natürlich geht es bei unserer Arbeit nicht nur um Ästheti, sondern auch darum, wie wir unseren Patienten den funktionalen Komfort und die nötige Stabilität zurückge­ben können. Klar ist aber auch, dass sich das erklärte Ziel einer hohen Ästhetik in Kombination mit der Wiedererlangung der Funktion nur erreichen lässt, wenn der Zahnarzt und Zahntechniker eng und vernetzt zusammenarbeiten.

16 Eineinhalb Jahre hatte es gedauert, bis dieses Bild entstehen konnte. Die Patientin dankt unserer intensiven Zusammenarbeit mit einem strahlenden und glücklichen Lächeln. Und auch wir sind vom Endergebnis immer noch beeindruckt.

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