Funktion

Komplexe Komplettversorgung im Ober- und Unterkiefer dank Centric Guide

Komplex kombiniert – außer Sonntags

Ein Beitrag von Ztm. Christian Wagner

Themen:  Funktion, Implantatproth., Prothetik, Keramik, CAD/CAM

Wenn man einen Fachartikel wie diesen schreibt, dann ist die Versuchung natürlich groß, den schönsten und besten Fall des Jahres vorzustellen. Aus diesem Grund wird oft von sogenannten Sonntagsfällen gesprochen. Da wir aber leider immer nur einen Sonntag pro Woche haben, braucht es auch Konzepte für die restlichen Wochentage. Und genau solch ein Konzept soll in diesem Beitrag vorgestellt werden.

 

 

 

Zur Vorgeschichte

Die Patientin hatte bereits im Jahr 2013 eine Gebisssituation, die als insuffizient bezeichnet werden darf. Die vertikale Dimension war infolge starker Abrasionen deutlich verringert. Die Okklusionsbeziehung vom Ober- zum Unterkiefer und somit auch die Bisslage waren suboptimal. Die bestehenden Versorgungen waren seit über 20 Jahren in situ. Zur Wiederherstellung, beziehungsweise zum Wiederauffinden der zentrischen Relation der Patientin wurde bereits 2012 eine instrumentelle Bissanalyse mit dem Centric Guide System durchgeführt. Dank der damals ermittelten Bisslage und Bisshöhe konnte eine individuelle Aufbissschiene für die Patientin gefertigt werden. Diese Schienentherapie war für einen Zeitraum von etwa sechs bis neun Monaten gedacht. In diesem Zeitraum wurde auch das Wax-up als Planungsgrundlage erstellt (Abb. 1). So weit, so gut. Bis zu diesem Punkt hätte es ein Sonntagsfall werden können. Doch es kam anders. Verschiedene persönliche Herausforderungen der Patientin führten dazu, dass sie viel größere Baustellen hatte als ihre Zahnversorgung. In den folgenden Jahren mussten wir mit ansehen, was es bedeutet, wenn man sich durchs Leben beißen muss. 2016 verlor die Patientin zwei endständige Zähne im Oberkiefer. Die bestehenden Brückenversorgungen wurden damit hinfällig. Bei einer verkürzten Zahnreihe bis zum 1. Prämolar ergab dann unsere Schiene auch keinen Sinn mehr. Eine Interimsversorgung lehnte die Patientin zu diesem Zeitpunkt ab. Um es kurz zu machen: Es kam, wie es kommen musste. Anfang 2017 waren alle Zähne im Oberkiefer verloren. Die mittlerweile angefertigte totale Interimsprothese war jedoch auch nicht das, was sich die Patientin auf Dauer wünschte (Abb. 2 und 3).

Als Planungsgrundlage diente in diesem Fall ein Wax-up.

Bis Anfang 2017 hatte die Patientin alle Zähne im Oberkiefer verloren. Die totale Interimsprothese war auch nicht das, was sich die Patientin auf Dauer wünschte.

Lösungsweg

Nach ausführlicher Beratung stand fest, dass im Oberkiefer eine abnehmbare implantatprothetische und im Unterkiefer eine festsitzende Versorgung gefertigt werden sollte. Die Implantation erfolgte im Herbst 2017 und verlief positiv (Abb. 4). Für das Frühjahr 2018 war der erste Behandlungstermin vereinbart. Es erfolgte die Präparation der Unterkieferzähne (Abb. 5). Die bestehende Bisslage und Bisshöhe wurde zu diesem Termin mit einer einfachen Wachsbiss­nahme gesichert (Abb. 6). Zudem wurden der Ober- und Unterkiefer abgeformt sowie eine Gesichtsbogenregistrierung vorgenommen.

Dass die Implantatpositionen eine gewisse Herausforderung darstellen würde, das war uns schon von der Planung her klar (Abb. 7). Allerdings wurde nach der Artikulation der Modelle die volle Tragweite der Herausforderung sichtbar (Abb. 8). Unser aller Wunsch war es, wenigstens eine Kopfbisssituation zu realisieren. Wie anspruchsvoll dieser Wusch war, kann man auch anhand des Sili­konschüssels unseres alten Wax-ups von 2013 erkennen (vgl. Abb. 7). Dieses Wax-up leistete auch jetzt noch gute Dienste, da die ermittelte zentrische Relation ja bereits mit diesem Wax-up berücksichtigt worden war. Dies ist ein großer Vorteil des Centric Guide Systems. Das System visualisiert dem Anwender den höchsten Bereich beider Fossae (Abb. 9 und 10). Dieser knöcherne Bezugspunkt unterliegt quasi keiner Veränderung und kann mit einer zweiten Centric Guide Analyse vom Behandler jederzeit wieder reproduzierbar bestimmt werden.

Die Patientin war im Herbst 2017 implantiert worden. 

Im Frühjahr 2018 erfolgte die Präparation der Unterkieferzähne.

Hier wird deutlich, dass die Implantatpositionen eine gewisse Herausforderung darstellen würden.

Die volle Tragweite der Herausforderung wurde erst nach der Artikulation der Modelle sichtbar.

Das Centric Guide System visualisiert dem Anwender den höchsten Bereich beider Fossae.

Centric Guide Analyse und Bissregistrat

Für diese zweite Centric Guide Analyse wurden entsprechende Registrierschablonen gefertigt. Da im Oberkiefer keine eigenen Zähne mehr vorhanden waren, nutzten wir extra hohe Gingivaformer, um eine bestmögliche Lagestabilität der Oberkieferschablone zu erzielen. Die Unterkieferschablone wurde auf den präparierten Zähnen positioniert (Abb. 11 und 12). Die Fertigung der Schablonen erfolgte im Artikulator auf einem Zweitmodell, um Beschädigungen am Meistermodell zu vermeiden. Wie die Registrierschablonen im Detail gefertigt werden, wurde bereits in den dental dialogue Ausgaben 5/2018 und 9/2018 beschrieben. Eine Woche nach dem Präparationstermin erfolgte in einem zweiten Behandlungstermin die instrumentelle Bissregistrierung mittels Centric Guide. Das System besteht aus nur wenigen Systemkomponenten. Dazu gehört ein Sensor mit Stützstift; dieser wird in die Oberkieferschablone eingesetzt. Die Unterkieferschablone trägt den Kreuzschiebetisch. Wie der Name es bereits vermuten lässt, kann dieser Tisch sagittale und transversale Bewegungen gleichzeitig realisieren (Abb. 13). Der Sensor hat im Mund des Patienten Kontakt mit dem Kreuzschiebetisch. Der Patient führt die gleichen Bewegungen einer klassischen Stützstiftregistrierung aus. In der Centric Software werden nun alle vertikalen Unterkieferbewegungen dem Anwender auf dem Bildschirm visualisiert. Von besonderem Vorteil ist dabei, dass die mit dem Centric Guide ermittelte Position sofort in ein Bissregistrat überführt werden kann. Dazu kann der Kreuzschiebetisch in der Unterkieferschablone mittels eines kleinen Luftkissens geblockt werden. Die Bissnahme kann daraufhin klassisch mit einem Bisssilikon oder auch digital mittels Mundscanner abgegriffen werden. Das sonst notwenige nochmalige Entnehmen der Schablonen aus dem Mund, die Interpretation des Pfeilwinkels und die Wiedereingliederung der Schablonen entfallen daher bei diesem System. Das spart erheblich Behandlungszeit und verringert gleichzeitig mögliche Fehlerquellen. Die Registrierschablonen und die Bisse dienen nun der Montage des Unterkiefers im Artikulator.

Für die Centric Guide Analyse wurden entsprechende Registrierschablonen gefertigt. Für die Oberkieferschablone sorgten extra hohe Gingivaformer für Lagestabilität. Die Unterkieferschablone wurde auf den präparierten Zähnen positioniert.

Sensor mit Stützstift in der OK-Schablone, Kreuzschiebetisch in der UK-Schablone für sagittale und transversale Bewegungen

Ober- und Unterkieferversorgung

Kommen wir zu der größten Herausforderung dieses Falls – der Herstellung der Implantataufbauten, die in diesem Fall als Primärteleskope dienen sollten. Für eine bestmögliche Positionierung und Ausnutzung der Angulation (Abb. 14) haben wir uns für die Inhouse-Bearbeitung präfabrizierter Abutmentrohlinge (sogenannter Prefabs) entschieden. Diese wurden als Primärteleskope designt und inhouse gefertigt (Abb. 15 bis 17). Die große negative sagittale Stufe konnte somit bestmöglich reduziert werden. Auf den ausgearbeiteten und hochglänzenden Abutments (Abb. 18) wurden im direkten Verfahren die Galvanosekundärkronen gefertigt. Die Galvanotechnik hatte in den letzten 20 Jahren ihre Höhen und Tiefen, die wir auch mit durchlebt haben. Seit 2010 werden bei uns alle Galvanoarbeiten ausschließlich mit dem Gramm Galvanosystem gefertigt. Das Thema des Friktionsverlustes ist seither Geschichte (Abb. 19).

Große Herausforderung dieses Falls: die Herstellung der implantatgestützten Primärteleskope

Wir haben uns für die Inhouse-Bearbeitung präfabrizierter Abutmentrohlinge (sogenannter Prefabs) entschieden. Diese wurden als Primärteleskope designt und inhouse mit unserem CAD/CAM-System gefertigt.

Die als Primärteleskope gestalteten Abutments wurden für die Übergalvanisierung auf Hochglanz poliert.

Hier sind die bereits für die Verklebung vorbereiteten Galvanosekundärteile dargestellt.

Im Unterkiefer wurden die anterioren Versorgungen einschließlich der zweiten Prämolaren aus Presskeramik und die Kronen für die Molaren aus Zirkonoxid gefertigt (Abb. 20 und 21). Parallel dazu wurde die Tertiärstruktur des Oberkiefers hergestellt. Für die Modellation und Gestaltung des Ter­tiärgerüsts wurde wieder auf das bestehende Wax-up zurückgegriffen (Abb. 22). Die Herausforderung lag dabei neben der Stellung der einzelnen Zähne vor allem auch darin, die Okklusionsebene parallel zu gestalten und die beiden Kompensationskurven zu berücksichtigen (Abb. 23).

Für den Unterkiefer wurden die anterioren Versorgungen einschließlich der zweiten Prämolaren aus Presskeramik und die Kronen für die Molaren aus Zirkonoxid gefertigt.

Für die Modellation und Gestaltung des Tertiärgerüsts wurde auf das bestehende Wax-up zurückgegriffen.

Neben der Stellung der einzelnen Zähne lag die Herausforderung unter anderem auch darin, die Okklusionsebene parallel zu gestalten.

Im dritten Behandlungstermin wurden die Galvanosekundärteleskope mit der Tertiärkonstruktion im Mund verklebt. Dieser Schritt ist ähnlich der Hochzeit beim Auto, bei der der Motor und die Karosserie miteinander vereint werden. Dieser Termin ist immer wieder überaus spannend und zugleich befriedigend, wenn die Tertiärstruktur im Mund einen spannungsfreien Sitz aufweist. Zudem wurden bei diesem Termin nochmals die Bisslage und Bisshöhe mittels Biss-Jig im Mund überprüft.

Im Labor erfolgte die Verblendung der OK-Versorgung mit Verblendkompositen. Einzige Ausnahme waren die beiden ersten Molaren, für die konfektionierte Prothesenzähne verwendet wurden (Abb.  24). Im Unterkiefer konnten dann die vollkeramischen Versorgungen finalisiert werden. Als Okklusionskonzept wurde eine Front-Eckzahn-Führung mit ABC-Kontakten im Seitenzahnbereich umgesetzt (Abb. 25). Natürlich lassen sich derartige kombinierte Versorgungen auch hervorragend komplett CAD/CAM-gestützt herstellen. Doch gerade die Konstruktion zweier Zahnreihen gegeneinander und die Einbeziehung der Ebenen stellt immer noch eine große Herausforderung dar. Aufgrund der besonderen Verhältnisse und nach Abwägung aller Vor- und Nachteile hatten wir uns deshalb in diesem Fall für den klassischen Weg entschieden. Es war halt kein Sonntagsfall.

Die Verblendung der OK-Versorgung erfolgte mit Laborkomposit. Für die 6er wurden Konfektionszähne verwendet.

Als Okklusionskonzept wurde eine Front-Eckzahn-Führung mit ABC-Kontakten im Seitenzahnbereich umgesetzt.

Einprobe

Im vierten Behandlungsschritt erfolgte die Einprobe der Ober- und Unterkieferversorgung (Abb. 26). Neben der Ästhetik und Phonetik wurde in dieser Sitzung auch die Parallelität der Okklusionsebene zur Camperschen Ebene überprüft (Abb. 27). Der langfristige Therapieerfolg einer solchen Komplexversorgung ist maßgeblich von der Ausrichtung der Okklusionsebene, der vertikalen Dimension, der Berücksichtigung der Kompensationskurven und der zentrischen Relation abhängig. Die Patientin hat die ermittelte Bisslage sofort und immer wieder eingenommen. Die Phonetik war dank der gaumenfreien Gestaltung der Oberkieferversorgung ebenfalls sehr gut. Im Bereich der Ästhetik wurden noch kleine Veränderungen an den beiden ersten Schneidezähnen und im anterioren Gingivabereich besprochen und bei der Fertigstellung mit umgesetzt (Abb. 28 bis 32).

Im vierten Behandlungsschritt wurden die Ober- und die Unterkieferversorgung einprobiert.

In dieser Sitzung wurde vor allem auch die Parallelität der Okklusionsebene zur Camperschen Ebene überprüft.

Im Bereich der Ästhetik wurden noch Kleinigkeiten moniert, etwa an den beiden ersten Schneidezähnen und im anterioren Gingivabereich. Diese Änderungswünsche wurden nach der Einprobe bei der Fertigstellung mit umgesetzt.

Die fertige Versorgung vor dem definitiven Einsetztermin. Dieser fand nach gut fünf Wochen Fertigungszeit statt.

Nacharbeiten, etwa passungsbedingter Natur oder aufgrund einer falschen Bisslage, konnten vermieden werden.

Eingliederung und Fazit

Nach gut fünf Wochen Fertigungszeit erfolgte dann im fünften Termin die problemlose Eingliederung (Abb. 33). Nacharbeiten, etwa infolge passungsbedingter Störstellen oder aufgrund einer falschen Bisslage, konnten mit dem vorgestellten Konzept gezielt vermieden werden. Und genau darum ging es in diesem Beitrag: einen Fall zu präsentieren, bei dem die Ausgangssituation durchaus als suboptimal bezeichnet werden kann und der dann mithilfe des favorisierten Konzepts „in einem Guss“, also ohne Nacharbeiten, versorgt werden konnte. Diesen Wunsch tragen wir sicher alle in uns. Die Zahl komplexer Versorgungen nimmt immer mehr zu. Wie in diesem Fall warten Patienten oft so lange, bis eine Versorgung unausweichlich und klinisch absolut notwendig ist. Die Folgen sind uns allen bekannt. Mit dem vorgestellten Konzept lassen sich komplexe Kombinationsversorgungen erfolgreich realisieren. Wer gern mehr zu dem Konzept oder zum Centric Guide System erfahren möchte, hat auf der diesjährigen IDS Gelegenheit dazu. Sie sind herzlich dazu eingeladen, uns am theratecc-Stand zu besuchen. Wir beraten Sie gerne (Halle 11.1 Stand H50).

Danksagung

An dieser Stelle möchte der Autor der Zahnarztpraxis Dr. Ralf Eisenbrandt und der Wagner Zahntechnik GmbH, beide in Chemnitz, für die Umsetzung des Konzepts und die erfolgreiche Versorgung dieses Patientenfalls danken.

 

KONTAKT

Ztm. Christian Wagner
theratecc GmbH & Co. KG
Neefestraße 40
09119 Chemnitz
Fon +49 371 267912-20
Fax +49 371 267912-29
info@theratecc.de www.theratecc.de

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