Ästhetik

Das Galvano-Doppelkronen-Konzept als funktionell-ästhetisches Patentrezept

Doppelte Herausforderung im Doppel gelöst

Ein Beitrag von BJörn Pfeiffer und Dr. Maik Georg Pillich

Themen:  Ästhetik, CAD/CAM, Prothetik, Funktion, Kunststoff

Manche Herausforderungen suchen wir uns freiwillig, bei anderen bleibt uns keine Wahl. In diesem Beitrag wird eine Patientin vorgestellt, deren dentalprothetische Rehabilitation in mehreren Punkten problematisch erscheint. Mit einem konzeptionell abgestimmten Behandlungsplan ist es dem Autorenteam gelungen, die Herausforderung zu meistern.

Das Arbeitsteam aus Zahnarzt und Zahntechniker steht fast täglich vor der Frage, welches prothetische Therapiekonzept in der jeweiligen Situation zum optimalen Ergebnis führt. Wir greifen grundsätzlich auf bewährte Vorgehensweisen zurück, die wissenschaftlich belegt sind und zugleich einer zeitgemäßen Prothetik entsprechen. Dazu gehört unter anderem das Doppelkronenkonzept, dessen klinische Zuverlässigkeit in diversen Publikationen beschrieben ist [1–9]. Die Herstellungstechniken von Doppelkronen haben sich mit den Jahren ebenso weiterentwickelt wie die dafür infrage kommenden Materialkombinationen. Wir fertigen die Primärkronen CAD/CAM-gestützt und bevorzugen für die Sekundärgerüste die saubere und elegante Lösung der Galvanisierung. Mit einem modernen Galvanogerät (etwa dem Helioform HF 700 von C. Hafner) lassen sich auf effizientem Weg präzise und langlebige Doppelkronen herstellen [2,5,6].

Unsere Argumente für die Galvano-Doppelkronen beruhen auf den vielfach publizierten Vorteilen sowie auf unseren guten Erfahrungen. Beim Einhalten aller Parameter wird zwischen Primärkrone und Galvanogerüst eine langzeitstabil hohe Haftkraft erzielt. Zusätzlich sorgt die integrierte Kippmeider-Funktion für einen sicheren Halt. Vorteile bietet auch die flexible Gestaltung der Suprakonstruktion. Parodontalhygienische Anforderungen können exakt eingehalten, die Pfeilerzähne axial belastet und der Zahnersatz kann okklusal gut abgestützt werden. Letztlich sind die Vorzüge für den Patienten ausschlaggebend: einfache Handhabung und hoher Tragekomfort.

Die drei Zauberworte

Kompetenz: Primärpfeiler und Galvanogerüste sind die Hauptdarsteller für einen herausnehmbaren und langlebigen Zahnersatz. Nur mit dem konsequenten Einhalten der Herstellungsschritte wird ein langzeitstabiles Ergebnis erzielt (siehe Fazit).

Material: Für Primärkronen hat sich Zirkonoxid bewährt. Die Sekundärgerüste werden aus Galvanogold gefertigt. Galvanogold ist resistent gegen Säuren, Basen und Salze. Aufgrund des 99,9-prozentigen Feingoldanteils sind Korrosionserscheinungen und Unverträglichkeiten nahezu ausgeschlossen. Die gute Passung der Galvanogerüste auf den Zirkonoxidprimärteilen sorgt für das sanfte Gleiten beim Ein- und Ausgliedern des Zahnersatzes; friktionslos und verschleißarm. Bestimmender Faktor für die Haftung ist das Vorhandensein von Flüssigkeit (Speichel) im Kronenspalt. Die hydraulische Wirkung sorgt dafür, dass es kaum zu Abrieb oder Haftverlust kommt.

Technologie: Das Galvanisieren der Sekundärgerüste erfolgt in einem modernen Gerät. Dies gewährleistet hohe Prozess­sicherheit und präzise Ergebnisse. Das ­Helioform HF 700 zum Beispiel ist ein zeitgemäßes Galvanogerät und sorgt für ein flexibles und effizientes Arbeiten. Komfortabel und prozessorientiert erfolgt die Bedienung über einen Touchscreen. Vorinstallierte Parameter vereinfachen die Programmierung. Gewünschte Schichtstärken können individuell eingestellt werden.

Patientenfall

Die 55-jährige Patientin stellte sich mit einem multiplen Beschwerdebild in der Zahnarztpraxis vor. Der Grund ihres Besuchs waren körperliche Beschwerden (Abb. 1 und 2). Sie wurde vom Orthopäden an den Zahnarzt überwiesen und klagte über Kopf- sowie Nackenschmerzen (Schmerzskala 8). Die Patientin übt eine sitzende Tätigkeit aus und hat beruflich Stress. Sie berichtete, dass sie mindestens einmal pro Woche unter Migräneattacken leidet, und ergänzte, dass ihre Beschwerden während der Urlaubszeit zurückgehen. Der CMD-Befund ergab eine Druckdolenz des M. masseter rechts, des M. temporalis und der nuchalen Muskulatur. Der Okklusionsbefund zeigte Frühkontakte im Molarenbereich. Die Patientin trug seit längerer Zeit eine Aufbissschiene.

Ausgangssituation im Porträt sowie in der radiologischen Diagnostik. Die Patientin wurde mit vielfältigen Beschwerden in der Praxis vorstellig und war vom Orthopäden aufgrund von Kopf- und Nackenschmerzen an die Zahnarztpraxis überwiesen worden. Das Oberkiefer-OPG zeigt die Situation bereits mit dem eingesetzten, laborgefertigten Langzeitprovisorium.

Derart umfangreiche Beschwerden lassen sich in der Regel nur interdisziplinär mit einem Team aus Spezialisten auflösen. Der Zahnarzt nimmt innerhalb einer solchen Therapie häufig eine zentrale Rolle ein. Die Patientin war im zahnlosen Unterkiefer mit einem auf sechs Implantaten befestigten, stegretinierten Zahnersatz versorgt. Der Oberkiefer war über acht Pfeilerzähne mit einer Brücke versorgt. Die umfassende funktionelle Diagnostik ergab, dass die Patientin nur über einen neuen Zahnersatz zur Beschwerdefreiheit gelangen wird. Nach dem Eingliedern eines Langzeitprovisoriums im Oberkiefer und dem massiven Einschleifen der vorhandenen Prothese im Unterkiefer – Absenken der vertikalen Bisshöhe um zirka 3 mm – bestätigte sie die Schmerzfreiheit (Abb. 3 bis 5). Nach dieser funktionell- therapeutischen Initialtherapie konnte die prothetische Restauration geplant werden.

In einem ersten Schritt wurde die Patientin mit einem Langzeitprovisorium im Oberkiefer versorgt. Nach dem Eingliedern und dem Absenken der vertikalen Bisshöhe um zirka 3 mm gab sie an, schmerzfrei zu sein.

Die Situation der funktionellen Initialtherapie mit Langzeittherapeutikum im Oberkiefer

Behandlungsplanung

Nicht nur aus funktioneller Sicht stellte die prothetische Therapie eine Herausforderung für das an der Behandlung beteiligte Team dar. Auch ästhetisch zeigte sich eine Hürde: Gummy Smile. Das heißt, die Patientin hat eine extrem hohe Lachlinie. Wir entschieden uns daher für einen abnehmbaren Zahnersatz, bei dem eine dünn auslaufende prothetische Gingiva einen sanften, unauffälligen Übergang gewähren sollte. Auch der Zahnersatz im Unterkiefer musste neu gefertigt werden. Der dort vorhandene ­Doldersteg war fehlkonstruiert und hinsichtlich der Schleimhautverhältnisse kontraindiziert (Abb. 6 und 7). Der Kieferkamm im Unterkiefer der Patientin ist teilweise großflächig mit beweglicher Gingiva bedeckt. Daher musste der Zahnersatz infolge schmerzhafter Druckstellen immer wieder reduziert werden, sodass an der Prothesenbasis kaum noch Kontakt zur Schleimhaut gegeben war. Dies führte zu einem lockeren Sitz der Prothese und war zudem aus hygienischer Sicht für die Patientin unzumutbar. Für die Neuversorgung sollten die sechs vorhandenen Implantate als Verankerung dienen. Sowohl im Unter- als auch im Oberkiefer wurde ein abnehmbarer, über Doppelkronen retinierter Zahnersatz mit Galvano-Sekundärgerüsten geplant [6].

 

Die Wünsche der Patientin:

  • ■ Gleichmäßige, schöne Zähne in einer hellen Farbe (Bleach 4)
  • ■ Schmerzfreiheit (keine Migräne mehr)
  • ■ Gute hygienische Gestaltung; keine Essensreste, die hängen bleiben (Trauma der alten Unterkieferversorgung)

 

Schwierigkeiten aus zahntechnischer Sicht:

  • ■ Extrem hohe Lachlinie, Gummy Smile bis in den Molarenbereich
  • ■ Starke Stumpfdivergenzen
  • ■ Sehr viel bewegliche Schleimhaut im Unterkiefer 

 

 

 

Die alte Prothese im Unterkiefer wurde im Laufe der Tragezeit basal immer weiter reduziert. Die Funktionalität war somit mehr als fraglich.

Der zur Befestigung der Unterkiefer-Prothese eingesetzte Doldersteg war fehlkonstruiert und aufgrund der starken Resilienz der Schleimhaut kontraindiziert.

Prothetische Diagnostik und zahntechnische Analyse

Von okklusal betrachtet fällt bei dem Oberkiefer der Patientin die leicht spitz zulaufende Form auf (Abb. 8). Dies kann ein Indiz für einen eventuell leicht offenen Biss sein. Eine Angle-Klasse II/1 ist vorstellbar. Nach einer Abformung wurden Modelle hergestellt und die Situation wurde beurteilt. Bei der Ausrichtung des Oberkiefermodells und dem Festlegen der Einschubrichtung fiel die Divergenz der Stümpfe auf (Abb. 9a). Eine klassische Ausrichtung der Doppelkronen folgt primär dem Frontzahnbereich, der für die Ästhetik am wichtigsten ist. In diesem Fall floss aufgrund des ausgeprägten Gummy Smile der prothetische Äquator des späteren Gingivaschildes in die Entscheidung über die Einschubrichtung ein (Abb. 9b).

Okklusale Ansicht des Oberkiefers, der eine relativ „spitz“ ­zulaufende Form aufwies.

Beim Vermessen der Einschubrichtung stellte sich heraus, dass die Pfeilerzähne starke Divergenzen aufwiesen. Aufgrund des ausgeprägten Gummy Smile der Patientin musste der prothetische Äquator des späteren Gingivaschildes in die Entscheidung über die Einschubrichtung mit einfließen.

Konstruktion der Primärteile

Für die Herstellung der Doppelkronen wurden zunächst die Modelle digitalisiert und in der CAD-Software die Primärteile konstruiert (Abb. 10a bis f). Um palatinal und vestibulär so grazil wie möglich zu arbeiten, wurden diese Flächen mit einem Winkel von 2° konstruiert. Die Flächen nach mesial und distal wiesen einen Winkel von 0° auf. So konnte die marginale Stufe so gering wie möglich gehalten werden. Die Wandstärke der Primärkronen wurde mit 0,5 mm festgelegt. Damit bleibt ausreichend Substanz für die spätere Nacharbeit am Tischfräs­gerät. Zudem wurden Doppelstufen angelegt, um Platz für die ästhetische Gestaltung zu schaffen. Zusätzlich erhalten die Galvanomatrizen sowie die Tertiärstruktur dadurch mehr Stabilität gegen Verwindung. Eine Unterbrechung der Fräsfläche hat keinen negativen Einfluss auf die spätere Adhäsion. Grundsätzlich ist es mithilfe der Galvanotechnik einfacher, einen Adhäsionseffekt auf einem großen Molaren herzustellen als auf einem kleinen unteren Inzisiven. Der Grund dafür ist die Voraussetzung, horizontale Flächen gegen vertikal anliegende Flächen zu belüften. Das Anlegen von Doppelstufen und somit eine vergrößerte Fläche erhöht die Adhäsionskraft.

Konstruktion der Primärteile am PC. Im Oberkiefer wurden Doppelstufen angelegt, um Platz für die ästhetische Gestaltung zu haben. Im Unterkiefer fiel die Wahl dagegen auf einteilige Abutments als Primärkronen.

Doppelstufe: bessere Ästhetik, mehr Stabilität, mehr Adhäsion (insbesondere bei wenigen Pfeilern)

Im Unterkiefer reicht die bewegliche Gingiva teilweise sehr weit an die Implantate heran. Um die Abutments so grazil wie möglich zu gestalten, entschieden wir uns für einteilige Titan-Abutments, die zugleich als Primärteil dienen sollten. Das Konstruktionsdesign folgte den für die Galvanotechnik klassischen Regeln: 2°-Fräsung mit einer Stufe zur Stabilisierung und einer ausreichenden Länge (in diesem Fall 4 mm).

Registrieren der ästhetisch-funktionellen Achsen

Um die Medianebene sowie die Campersche Ebene auf das Oberkiefermodell zu übertragen, hat sich bei uns das Ditramax-System bewährt. Die horizontale Ausrichtung folgt der Interpupillarlinie sowie der Camperschen Ebene (Abb. 11a). Die vertikale Positionierung orientiert sich an der sagittalen Gesichtsmitte (Abb. 11b). Die auf dem Modell markierten Ebenen geben Aufschluss über die anzustrebende Okklusions- und Medianebene (Abb. 11c und d).

Vermessung der Patientin mittels Ditramax-System: Campersche Ebene, Interpupillarlinie, sagittale Gesichtsmitte

Das Oberkiefermodell wurde entsprechend der horizontalen Bezugsebene sowie der sagittalen Mitte im Übertragungstisch des Ditramax-Systems positioniert.

Fertigstellen der Primärteile

Die Zirkonoxidprimärteile sowie die Titan-­Abutments wurden CAD/CAM-gestützt gefertigt und waren für die Nacharbeit im Tischfräsgerät vorbereitet. Das Beschleifen der Zirkonoxidprimärteile im Oberkiefer erfolgte mit der Turbine unter Wasserkühlung. Für die vertikalen Flächen hat sich in unserem Labor das sechsteilige Oryx-Spezial-Diamantschleifkörper-Set (Sirius Ceramics) bewährt. Diese rotierenden Werkzeuge haben verschiedene Körnungen (12  µm, 80 µm, 40 µm), sodass man auf schnellem Weg zur hochglatten Fläche gelangt (Abb. 12a bis c).

Die fertigen Zirkonoxidprimärteile für den Oberkiefer wurden mit planen und hochglatten Oberflächen versehen – eine Grundvoraussetzung für funktionierende Galvano-Doppelkronen.

Vestibulär/palatinal 2°-Fräsung und mesial/distal 0°-Fräsung

Die horizontalen Flächen der keramischen Primärteile haben wir mit dem Panther Abutment Surface Kit (Sirius Ceramics) auf Hochglanz gebracht. Die einteiligen Titan-Abutments wurden hingegen klassisch erst grob, dann fein gefräst und zuletzt mit Filzpolierer und Robinsonbürsten auf Hochglanz poliert (Abb. 13a bis d). Die Stufen liegen auf gleicher Höhe mit der Gingiva oder zum Teil leicht höher. In diesem Zusammenhang sei unterstrichen: Für das Galvanoforming der Sekundärgerüste bilden hochglatte Flächen der Primärkronen die Grundlage für langzeitstabile Gleiteigenschaften ohne Klemmwirkung, Haftverlust und Abrieb.

Für die vorhandenen Implantate im Unterkiefer wurden einteilige Titan-Abutments als Primärteile konstruiert und gefertigt. Die Nacharbeit am Tischfräsgerät ist auch in diesem Arbeitsschritt essenziell wichtig, da für das Galvanoforming absolut glatte und plane Oberflächen benötigt werden.

Herstellen der Galvanogerüste

Die Primärstrukturen stellen die Fügeflächen für die Galvano-Sekundärgerüste dar. Wie eine zweite Haut ummantelt das elektrochemisch abgeschiedene Feingold die Primärkro­ne. Dies unterstützt die langzeitstabilen Gleiteigenschaften ohne Klemmwirkung, Haftverlust und Abrieb. Bereits kleinste Un­ebenheiten auf den Fräsflächen werden beim Galvanisierungsprozess mitgeformt. Wir verwenden mit dem Helioform HF 700 (C. Hafner) ein modernes Galvanogerät, das ein sicheres und effizientes Vorgehen gewährleistet. Für das Auftragen des Leitsilberlackes empfehlen wir die Airbrush-Technik (Luftpinsel), mit der auch in diesem Fall eine einwandfrei deckende Schicht erzielt werden konnte. Das Ergebnis: eine saubere und makel­lose Leitlackschicht auf allen Primärteilen (Abb. 14a).

Tipp 

Alle Kanten des Kunststoffstumpfs der zur Aufnahme des Trägers des Helioform HF 700 dient, werden vor dem Auftragen des Leitsilberlacks abgerundet. Beim Helioform HF 700 können verschiedene Schichtstärken eingestellt werden. Dies ermöglicht es, endständige Primärteile aus Stabilitätsgründen etwas dicker (0,3  mm) zu gestalten. In diesem Fall wurden die Gerüste mit einer Stärke von 0,2 mm überzogen (Abb. 14b). Die Goldkonzentration des Bads wird beim Helioform automatisch konstant auf einem Level gehalten, indem permanent Konzentrat nachgegeben wird. Das gewährleistet ein perfektes Gefüge bei jedem Gerüst. Alle Galvanogerüste präsentierten sich mit glatten, homogenen Oberflächen und einer hervorragenden Passung auf den Primärteilen (Abb. 15a bis c).

Die Primärteile wurden direkt mit Leitsilberlack (Airbrush-Technik) überzogen. Die Galvanisierung erfolgte im Helioform HF 700 von C. Hafner. Dieses Gerät erlaubt es, verschiedene Schichtstärken abzuscheiden. Da Primärkronen nach eventuellem Pfeilerverlust höheren Hebelkräften ausgesetzt sind, wurden sie aus Stabilitätsgründen etwas dicker (0,3 mm) galvanisiert.

Die Galvanogerüste weisen gleichmäßige Dicken und sehr glatte Oberflächen auf. Unabhängig davon ist das 99,99%ige Gold einfach schön anzuschauen.

Erarbeiten der Zahnstellung

Im nächsten Schritt widmeten wir uns der Wachsaufstellung, die zusätzlich zur Einprobe als Situationsscan für die Reiseprothesen und als Grundlage für die Tertiärstrukturen diente. Für die Aufstellung wurden Konfektionszähne verwendet und diese mit Wachs der Situation angepasst (Abb. 16a und b). Für das Erarbeiten der optimalen Zahnstellung griffen wir auf die Registrierergebnisse des Ditramax-Systems zurück (vgl. Abb. 11a bis 11d) und erhielten so die Informationen, die wir für die anzustrebende Okklusions- und Medianebene benötigen. Die Abbildungen 16c und d verdeutlichen die aufgestellte Okklusionsebene im Bezug zur Camperschen Ebene. Die Inzisalkanten im Frontzahnbereich wurden einen „Hauch“ kürzer gestaltet, um der angedeuteten Vermutung einer Angle-Klasse II/1 Rechnung zu tragen. Allerdings haben wir die Frontzähne nicht protrudiert aufgestellt, sondern steil – wie bei einer Angle-Klasse I. Während die Oberkieferzähne im zweiten Quadranten mit entsprechender Kompensationskurve die angestrebte Ebene annähernd geben, zeigt sich im Molarenbereich des ersten Quadranten okklusal weniger Spiel. Diese Asymmetrie befindet sich jedoch in einem akzeptablen Rahmen.

Das Aufstellen der Zähne erfolgte in Bezug zur Ditramax-Vermessung und gemäß den Anzeichnungen auf dem Oberkiefermodell. Für das Set-up kamen konfektionierte Prothesenzähne zum Einsatz, die mit Wachs modifiziert wurden.

Diese Visualisierung der Okklusionsebene zur Camperschen Ebene verdeutlicht, wie gut die Informationen der Ditramax-Vermessung umgesetzt werden konnten.

Herstellen der Tertiärstruktur

Die digitalisierte Zahnaufstellung bildete die Vorlage für die Konstruktion der Ter­tiärgerüste (Abb. 17a bis d). Das heißt, die Gerüste wurden in die digitalisierten Set-ups hinein konstruiert und der adäquate Platz für die ästhetische Verblendung geschaffen. Zirkulär wurde ein Klebespalt von 50 µm angestrebt. Die Tertiärstruktur lag den Galvanogerüsten auf. Im Unterkiefer resultierte aus der relativ hohen vertikalen Dimension ausreichende Stabilität. Die Gerüste der Tertiärstruktur wurden aus Wachs gefräst und konventionell gegossen. Ausbetten, ausarbeiten, fertig – das ist klassisches Handwerk (Abb. 18a bis c).

Als Vorlage für die Konstruktion des Gerüsts im Oberkiefer diente die im Laborscanner digitalisierte Aufstellung.

Digitalisierte Aufstellung als Vorlage für die Konstruktion des Gerüsts im Unterkiefer

Die in eine CoCr-Legierung umgesetzten Tertiärgerüste zeigen eine präzise, spannungsfreie Passung und ummanteln die Galvanogerüste fast vollständig. Die Fenster sorgen dafür, dass überschüssiger Kleber dort abfließen kann.

Der Prototyp beziehungsweise die Reiseprothese

Den Prototypen ließen wir auf der Basis der CAD-Konstruktion (Abb. 19a und b) aus zahnfarbenem PMMA fräsen (Hamburger Fräsmanufaktur) (Abb. 19c). Nach dem Fräsen wurden die Zähne von vestibulär leicht separiert und der Biss wurde dezent korrigiert. Die Innenflächen der Doppelkronen haben wir minimal mit einem Flow-Komposit unterfüttert, um bereits beim Prototypen einen Adhäsionseffekt zu erzielen. Das Fertigstellen erfolgte mit gingivafarbenem Kaltpolymerisat (Abb. 19d bis f). Im Oberkiefer bedienten wir uns eines optischen Tricks. Indem das Gingivaschild in Richtung Umschlagfalte leicht reduziert, etwas „ausgefranst“ und anschließend transparenter Kunststoff angetragen wird, entsteht ein fast unsichtbarer Übergang zum Kieferkamm. Dies war in diesem Fall (Gummy Smile) eine Maßnahme mit wenig Aufwand und hoher Wirkung.

Für die Prototypen im Ober- und Unterkiefer wurde erneut die digitalisierte Aufstellung als Vorlage herangezogen.

Die aus PMMA bei einem Fertigungsdienstleister gefrästen Prototypen wurden mit zahnfleischfarbenem Kunststoff (prothetische Gingiva) ergänzt.

Basale Ansicht der Prototypen. Die Innenflächen der Kronen sind leicht mit Komposit ausgekleidet, um auch bei den Prototypen eine Adhäsion im Mund zu erreichen.

Stabilität für den Prototypen

Da der Prototyp als Reiseprothese genutzt werden sollte, war auf eine stabile Gestaltung zu achten. Zwar zeigt eine CAD/CAM-gestützt gefertigte PMMA-Brücke per se eine höhere Stabilität als einzeln aufgestellte Prothesenzähne, doch trotzdem ist es empfehlenswert, die Kunststoffbasis nach palatinal auszudehnen. Im Unterkiefer spielte uns die vertikale Höhe in die Hände. Trotz geringer Gingivaauflage konnte eine stabile Reiseprothese gefertigt werden. Aufgrund der weitreichenden Anteile beweglicher Gingiva wurden die basal aufliegenden Anteile auf ein Minimum reduziert (vgl. Abb. 29a und b).

Einsetzen des Prototyps

Nun war es Zeit für eine erste „Bewährungsprobe“. Nach dem Zementieren der Zirkonoxidprimärteile im Oberkiefer (Abb. 20a) und dem Einschrauben der Titan-Abutments im Unterkiefer (Abb. 20b) wurden die Prototypen eingegliedert (Abb. 21a und b). Bei dieser ersten therapeutischen Versorgung erheben wir keinen Anspruch auf Perfektion, aber die Tendenz sollte stimmen. Der Prototyp gilt als Kommunikations- und Arbeitsmittel, anhand dessen zum Beispiel die Zahnpositionen, -achsen und -längen beurteilt werden. Auch wenn der Patientin ihr neues Aussehen sichtlich gefällt, erachteten wir die vertikale Dimension als zu hoch. Unter ästhetischen Gesichtspunkten wirkten die Frontzähne zu lang.

Zum Einsetztermin des Prototypen beziehungsweise der Reiseprothese wurden die Primärteile bereits definitiv eingebracht. Auf diesen wurden dann die Galvano-Sekundärteile mit den Tertiärgerüsten verklebt.

Mit der eingesetzten Reiseprothese zeigte sich, dass das prothetische Konzept richtig gewählt worden war.

Unverzichtbar: Die intraorale Verklebung

Da die Primärkronen bereits definitiv eingegliedert worden waren, konnten die Galvanogerüste aufgesetzt werden, um einen zu 100 Prozent spannungsfreien Passiv-Fit der Tertiärstrukturen zu validieren. Da dies der Fall war, wurden die Galvanogerüste mit den Ter­tiärstrukturen intraoral verklebt (Abb. 22a). Im Vorfeld einer Sammelabformung sollten Ober- und Unterkiefer miteinander verschlüsselt werden. Dafür haben wir aus der „alten“ Relationssituation Bissstopps auf den Tertiärstrukturen angefertigt. Nach einem Bonding der Stopps auf dem Gerüst im Unterkiefer wurde der Frontzahnbereich mit lichthärtendem Kunststoff verschlüsselt, während der Seitenzahnbereich außer Kontakt blieb. Anschließend konnten der Seitenzahnbereich verschlüsselt und nach der Modellherstellung die Mundsituation somit 1:1 in den Artikulator überführt werden (Abb. 22b).

Das Feinverschlüsseln des Ober- und Unterkiefergerüsts erfolgte mit lichthärtendem Kunststoff. So konnte die neue vertikale Dimension sicher auf die Modellsituation übertragen werden.

Überpresstechnik und Handarbeit

Dank der intraoralen Verklebung war eine präzise Passung und aufgrund der Prototypen auch die passende Funktion und Ästhetik sichergestellt. Daher wurden die Zähne für die definitive Versorgung entsprechend den Prototypen aufgestellt, die vertikale Dimension jedoch um zirka 2 mm abgesenkt und die Länge der Frontzähne angepasst (Abb. 23a bis c). Für das Überführen der Situation in Kunststoff wählten wir die Überpresstechnik. Mit dem Küvettensystem (AnaxBlend), transparentem Silikon und Komposit wurden die Prothesenzähne auf das Gerüst übertragen (Abb. 24a bis c). Die gingivafarbenen Anteile haben wir mit verschiedenen Farben des Komposits (AnaxGum) frei geschichtet (Abb. 25a und b). Farbe, Form, Textur – mit Feinarbeit konnten wir die natürlichen Zahnfleischanteile imitieren. Wie bereits bei der Reiseprothese bedienten wir uns wieder unseres Tricks und gestalteten die auslaufenden Bereiche mit transparentem Kunststoff (Abb. 26a bis c).

Zahnaufstellung für die Herstellung der finalen Restaurationen. In die Aufstellung flossen die Erkenntnisse ein, die beim Einsetztermin der Reiseprothese gewonnen worden waren.

Die Zahnaufstellung wurde mithilfe der Überpresstechnik in einer entsprechenden Küvette auf die konditionierten Gerüste übertragen.

Die prothetische Gingiva wurde händisch mit einem adäquaten Komposit geschichtet. Um einen Übergang zum natürlichen Zahnfleisch zu kaschieren, wurden die Ränder im Oberkiefer mit transparentem Kunststoff fein auslaufend gestaltet.

Die prothetische Gingiva wirkt aufgrund der lebendigen Farb- und Formgestaltung sehr natürlich.

Vor der Übergabe der definitiven Versorgungen an die Zahnarztpraxis prüften wir die Galvano-Doppelkronen-Prothesen auf Funktion (statisch und dynamisch), Sauberkeit und Hygienefähigkeit (Abb. 27a und b). Auch von basal erfolgte eine eingehende Kontrolle. Die Bereiche um die Galvanogerüste waren sauber ausgearbeitet und frei von Schmutznischen (Abb. 28a und b). Sobald die Galvanogerüste abgestrahlt worden sind, ist darauf zu achten, dass sie während des gesamten Fertigungsprozesses innen entweder ausgewachst oder anderweitig abgedeckt sind. Im Ergebnis zeigen sich sattgelbe homogene Galvano-Sekundärstrukturen. Und auch der Resilienz der Schleimhaut wurde – insbesondere im Unterkiefer – bei der Gestaltung der Prothesenbasen Rechnung getragen. Da wurden die Basalflächen so klein wie möglich gehalten (Abb. 29a und b).

Ansicht der fertigen Restaurationen von dorsal. Gut poliert und sauber ausgearbeitet gibt es keine Angriffsflächen für Ablagerungen.

Von basal zeigen sich sauber ausgearbeitete Teleskopprothesen – wichtig ist auch der Bereich um die Galvanogerüste herum. An diesen Stellen dürfen keine Schmutznischen entstehen.

Visualisierung der reduzierten basalen Auflagefläche im Unterkiefer. Der Grund für dieses Design ist in der Resilienz der UK-Schleimhaut zu sehen.

Eingesetzt!

Die ganze Vorarbeit, die aus der konsequenten Planung und sauberen Umsetzung resultiert, rechtfertigt sich beim Einsetzen einer derart komplexen Restauration. Denn: Es waren keine Änderungen notwendig. Die Patientin war glücklich mit dem neuen Zahnersatz, ein Umstand, der nicht nur auf die Ästhetik geschoben werden konnte. Vielmehr fühlte sie sich bereits seit der funktionellen Vorbehandlung und der therapeutischen Phase gesundheitlich deutlich besser. Sie strahlte Lebensfreude aus und bestätigte in Gesprächen, dass sie schmerzfrei sei. Rein vom Optischen fügen sich die Restaurationen harmonisch in das Gesicht der Patientin ein. Der hohen Lachlinie konnte mit der lebendig-­natürlichen Gestaltung der prothetischen Gingiva sowie den auslaufenden transparenten Anteilen Rechnung getragen werden (Abb. 30a und b). Die sehr helle Zahnfarbe war von der Patientin gewünscht und wirkt sich nicht nachteilig auf das Ergebnis aus (Abb. 31a bis c).

Die eingesetzten Restaurationen im Close-up. Der Übergang zum Kieferkamm wird kaum wahrgenommen. So kann der Zahnersatz trotz Gummy Smile gut kaschiert werden.

Situation beim Lächeln mit den neuen Prothesen. Die Herausforderung, die aufgrund der hohen Lachlinie bestand, konnte gemeistert werden.

Das Ein- und Ausgliedern der Restaurationen erwies sich aufgrund der sanft gleitenden Galvanogerüste auf den Primärteilen als absolut störungsfrei. Und dennoch sitzen die Prothesen fest und vermitteln der Patientin ein hohes Sicherheitsgefühl. Das zeigt sich insbesondere bei der funktionellen Prüfung, also den Exkursionsbewegungen der Patientin (Abb. 32a und b). Die doppelte Herausforderung – funktionelle und ästhetische Rehabilitation im Ober- und Unterkiefer – konnte also erfolgreich gemeistert werden. Die Porträbilder verdeutlichen nochmals die Herausforderung dieses Falls: ein relativ spitzer Oberkiefer und eine extrem hohe Lachlinie (Abb. 33a bis c). Der Gummy Smile konnte nur mit einem entsprechend gestaltete Zahnfleischschild prothetisch kompensiert werden. Die Notwendigkeit eines Zahnfleischschilds führte wiederum dazu, dass der Zahnersatz aus hygienischen Gründen herausnehmbar gestaltet werden musste.

 Situation in Funktion: Die Patientin bei der Protrusion und bei der Laterotrusion

Eine sichtlich entspannte Patientin. Die Herausforderung „ganzkörperliche Beeinträchtigung“ konnte mithilfe der zahnärztlichen funktionellen Initialtherapie gelöst werden.

Erfolgsparameter im Überblick

Teilweise wird die Langlebigkeit der Galvanokronen beziehungsweise ihre Funktionsfähigkeit diskutiert. Wir haben keine derartigen Probleme und viele der von uns erstellten Restaurationen beobachten wir über eine längere Tragedauer. Die Doppelkronentechnik mit Galvanomatrizen bedarf einer systematischen Planung, und es müssen Grundregeln eingehalten werden. Das Zusammenspiel von Primärteil, Speichel und Sekundärteil (Galvano) wird als tribologisches System bezeichnet. Der beim Galvanoprozess durch Leitsilberlack entstandene Kapillarspalt wird mit Speichel aufgefüllt (Abb. 34a und b). Es entsteht eine Haftkraft, die sich mit den physikalischen Mechanismen „Unterdruck“ und „Adhäsion“ erklären lässt. Unserer Ansicht nach ist ein früher Verschleiß auf Konstruktions- und Herstellungsfehler zurückzuführen. ­Stabilisiert wird ein solches System durch eine entsprechend gestaltete und ausreichend dimensionierte Tertiärstruktur. Denn nur wenn die Gesamtversorgung kein Spiel aufweist, können die einzelnen Galvanogerüste auch nicht an den Rändern aufbördeln.

Garantieren erfolgreiche Galvano-Doppelkronen-Versorgungen: das gelungene Zusammenspiel von Primärstrukturen, Galvanogerüsten und der Tertiärstruktur.

Fazit

Die Doppelkronentechnik wird international „German Crown“ genannt und steht für Know-how. Qualität und Langlebigkeit – made in Germany – ist in den Köpfen fest verankert. Wir haben den Anspruch, eine Arbeit zu erstellen, die über Jahrzehnte funktioniert und gegebenenfalls nach zehn Jahren nur einer Überarbeitung der Verblendungen oder Prothesenzähne bedarf. Die Friktionswiederherstellung einer klassischen Teleskoparbeit oder das Einarbeiten einer neuen, auf einem Gipsstumpf neu angefertigten Galvanomatrize ist undankbar und wirtschaftlich fraglich. Wie kann also eine Arbeit mit Galvanomatrizen (Gerüsten) realisiert werden, die viele Jahre funktioniert? Wir persönlich mussten noch nie eine Doppelkronenarbeit nachgalvanisieren. Während bei EMF-Arbeiten die Materialhärte vor Verschleiß und Verlust der Haltekraft bewahrt, kann bei Arbeiten mit Galvanomatrizen das Einhalten der definierten Rahmenbedingungen vor Halteverlust schützen.

 


 

Checkliste

■ Wir fertigen Restaurationen mit Galvanomatrizen ausschließlich bei gleichmäßiger Pfeilerverteilung. Im Oberkiefer sind sechs Pfeiler vorgegeben. Im Unterkiefer reichen vier Pfeiler, sofern die Molaren und Eckzähne zur Abstützung dienen. Bei grenzwertiger Verteilung werden die endständigen Galvanogerüste mit einer Wandstärke von 0,3 mm hergestellt. Mit dem Helioform HF 700 ist es möglich, indivi­duelle Wandstärken einzustellen. Hebelwirkungen, die auf die Galvanomatrizen wirken, werden somit zwar nicht reduziert, ihnen wird jedoch ein größerer Widerstand entgegengebracht.

■ Die Primärstrukturen sollten runde Kanten und Geometrien aufweisen, die beim Ein- und Ausgliedern nicht die Innenfläche der Matrizen beschädigen können. Ideal ist ein 2°-Konus. Die vertikale Adhäsions­fläche sollte mindestens 4 bis 6 mm betragen – je nach Zahl der Pfeiler. Als Material für die Primärgerüste wird Zirkonoxid bevorzugt.

■ Die Oberflächengüte der Primärkronen sollte gleichmäßigen Hochglanz aufweisen. Beim Ein- und Ausgliedern übernehmen die Pfeilerflächen die Führung, bis die Restauration in Endposition sitzt beziehungs­weise ausgegliedert ist. Eine unzureichende Oberflächengüte sorgt für Abrieb, der wiederum zu einem Halteverlust führt. Auch wenn im gezeigten Fall aus ­Gründen der Grazilität im Unterkiefer Titan-Abutments gewählt wurden, wird bei der Doppelkronentechnik für die Primärstrukturen Zirkonoxid favorisiert. Weist die Oberfläche einen Hochglanz auf, kommt es nicht zu Kratzern oder Rauigkeiten, die die Adhäsion reduzieren oder die Innenfläche der Galvanomatrizen verletzen.

■ Das Abscheiden des Galvanogolds erfolgt direkt auf dem Primärteil (kein Duplikat). Der Silberleitlack sollte mit einem Airbrush-System aufgetragen werden, um den Spalt zwischen Primär- und Sekundärstruktur so gering und gleichmäßig wie möglich zu gestalten und eine gleichmäßige Oberfläche zu erhalten.

■ Besondere Beachtung sollte der Tertiärstruktur geschenkt werden. Sie ist nicht als klassische Metallbasis zu bewerten. Vielmehr unterstützt sie die Galvanomatrizen gegen Schub-, Druck- und Hebelkräfte. Es bedarf daher einer spannungsfreien und präzisen Passung der Galvanomatrizen in der Tertiärstruktur (meistens eine CoCr-­Legierung). Bei Pfeilerzähnen werden die Galvanomatrizen aus ästhetischen Gründen nur bis zum niedrigsten Punkt der Fräsfläche gefasst. Bei Implantatpfeilern wird die Matrize hingegen bis zum Gerüstrand geschützt.

■ Das Verkleben der Galvanogerüste mit dem Tertiärgerüst erfolgt immer intraoral.

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