Prothetik

Implantatprothetik 2.0: Symbiose aus analogen und digitalen Technologien

Echtes Teamwork

Ein Beitrag von Ztm. Christian Hannker und Dr. Kai Zwanzig

Themen:  Prothetik

Umfangreiche prothetische Versorgungen stellen das gesamte Behandlerteam immer wieder vor große Herausforderungen. Ästhetik rückt immer mehr in den Fokus, außerdem wünschen sich die Patienten voraussagbare und langlebige Ergebnisse. Vor den Möglichkeiten CAD/CAM-gestützt gefertigten Zahnersatzes war vor allen Dingen „Chipping“ ein immer wiederkehrendes Problem für Zahnärzte und Zahntechniker, da abgeplatzte Verblendkeramik-Chips zu Verstimmungen bei den Patienten führten. Monolithische Versorgungen aus Vollkeramik gehören deshalb heute zum Standard und das nicht nur bei Einzelzahnversorgungen. Immer neue Werkstoffe bieten eine ständig besser werdende Ästhetik, die jegliche Diskussionen über monolithische Kronen im Keim ersticken. Auch die Implantologie profitiert von der digitalen Revolution, da sich inzwischen auch sehr komplexe Fälle bereits vor der OP am Computer mit hoher Genauigkeit planen lassen. Mühsame analoge Planung mit hohem Zeitaufwand vor allem für den Zahntechniker entfällt, sodass ein sehr effizienter Workflow hilft, den Zahnarzt auf seinem chirurgischen Weg zu begleiten und die Wünsche des anspruchsvollen Patienten zu erfüllen.

Immer wieder wird die Digitalisierung hinterfragt. Neue Techniken scheinen viele Kollegen abzuschrecken oder zu überfordern, sodass der konventionelle, analoge Workflow in Praxis und Labor noch weit verbreitet ist. Dabei hilft uns die digitale Zahnmedizin. Richtig angewendet steigert sie die Effizienz von Arbeitsabläufen, sowohl von der zeitlichen als auch von der monetären Seite.

Überlegungen zum digitalen Workflow

Man sollte sich gut überlegen, welche digitalen Arbeitsschritte man in den individuellen Workflow integrieren möchte. Die häufigste Frage, die sich momentan vermutlich viele Zahnärzte stellen, lautet: „Wie forme ich ab?“. Konventionelle Abformungen funktionieren seit Jahren mehr oder weniger gut. Studien zeigen, dass die Langlebigkeit einer Restauration maßgeblich von ihrer Passgenauigkeit abhängt. Laut einer Studie sind nur 50 bis 60 Prozent aller Restaurationen als klinisch akzeptabel einzustufen [29]. Wer also bereits Probleme bei der konventionellen Abformung hat, sollte erst gar nicht mit einem intraoralen Scan beginnen. Das Wichtigste bei jeder Abformung ist das Sulkusmanagement, da nur die Strukturen abgeformt werden können, die deutlich dargestellt sind. Hier verzeiht der Intraoralscan deutlich weniger Fehler, da die heute gängigen optischen Systeme auf eine klare Darstellung vor allem der Präparationsgrenzen angewiesen sind. Auch die Art der Präparation spielt eine wesentliche Rolle, da sowohl für den digitalen Scan als auch für den CAD/CAM-gefertigten Zahnersatz Spielregeln eingehalten werden sollten [14,21]. Können die hier möglichen Fehlerquellen ausgeschlossen werden, bietet der Intraoralscan dem behandelnden Zahnarzt eine effiziente Möglichkeit, Einzelrestaurationen in guter Qualität herzustellen.

Doch gerade bei komplexen Arbeiten, die einen gesamten Kiefer überspannen, geraten die Systeme im Vergleich zu einer konventionellen Abformung an ihre Grenzen [19,22,48]. Bei quadrantenübergreifenden Arbeiten sind Dimensionsabweichungen in unserem Workflow nicht akzeptabel, obwohl hier zukünftig sicher mit weiteren Verbesserungen zu rechnen ist. Auch die Bissnahme ist bei vollständiger Auflösung der Stützzonen ein großes Problem, das noch gelöst werden muss.

Nahezu alles andere wird bei uns rein digital erledigt, da der digitale Workflow dem analogen weit überlegen ist. Vor allem die Zahntechnik profitiert von der zunehmenden Digitalisierung. Die Verwendung vollkeramischer Materialien lässt kaum eine andere Fertigungsweise zu und stellt heute – richtig eingesetzt und angewendet – sicher den Goldstandard dar. Im Seitenzahnbereich setzen wir seit nunmehr sieben Jahren ausschließlich monolithische Restaurationen aus Lithiumdisilikat ein, die adhäsiv verklebt werden. So vermeiden wir „Chipping“, das uns in den Jahren zuvor immer wieder unliebsame Diskussionen mit den Patienten beschert hat. Auch Brücken werden bei uns im Kauflächenbereich aus Lithiumdisilikat gestaltet, in ihrer Gesamtheit jedoch als Hybridkonstruktion gefertigt. Für die nötige Stabilität sorgt ein Zirkonoxid-Gerüst, das so reduziert konstruiert wird, dass es mit der Lithiumdisilikat-Einheit verklebt werden kann [37]. Monolithische Versorgungen aus Zirkonoxid entsprechen momentan noch nicht unseren ästhetischen Ansprüchen. Zudem zeigt eine Studie, dass sich Lithiumdisilikat-Oberflächen bei implantatgetragenen Versorgungen im kau­tragenden Bereich besser verhalten als solche aus reinem Zirkonoxid [11].

Das Implantatdesign und die Implantatverbindung sind weitere wichtige Faktoren und sollten bei der Planung eine Rolle spielen. Konische Innenverbindungen stellen den Zahnarzt bei der prothetischen Versorgung vor Probleme, da die Repositionsfähigkeit konischer Aufbauteile nie zu 100 Prozent vom Modell in den Mund übertragen werden kann [20]. Deshalb favorisieren wir bei mehreren nebeneinanderliegenden Implantaten oder Implantaten, die mit einer Brücke versorgt werden sollen, Systeme mit sogenannten Butt-Joint-Verbindungen. Diese sind wesentlich einfacher prothetisch zu versorgen, da bei einer Butt-Joint-Verbindung das Abutment plan auf der Implantat­schulter aufliegt (der Rotationsschutz befindet sich im Implantat). Platform Switching hat ebenfalls eine große Bedeutung, da es helfen kann, krestalen Knochen und Weichgewebe zu erhalten. Beim Platform Switching rückt das interimplantäre Interface zweiteiliger Systeme auf die Innenseite der Implantatschulter und hilft so, den Mikrospalt weg vom Knochen zu bewegen, um damit der Einstellung der biologischen Breite entgegenzuwirken [18,24]. Damit Platform Switching funktioniert, müssen allerdings mit geeignetem Weichgewebemanagement biologische Vorausetzungen geschaffen werden. Dieses Prinzip greift nur dann, wenn das Weichgewebe eine Dicke von mehr als zwei Millimetern aufweist [26,27].

Der Patientenfall

Die heute 70-jährige Patientin kam erstmals 2009 in unsere Praxis, da sie Probleme mit drei alio loco gesetzten Implantaten im rechten Unterkiefer hatte (Abb. 1).

01 Die heute 70-jährige Patientin konsultierte uns 2009, da sie Probleme mit drei im vierten Quadranten gesetzten Implantaten hatte. Diese waren nicht erhaltungswürdig.

Diese waren nur zwei Jahre zuvor implantiert worden und wurden von uns als nicht erhal­tungswürdig eingestuft. Die Periimplantitis hatte einen ausgeprägten knöchernen und weichgewebigen Defekt hinterlassen, sodass eine einzeitige Implantation nicht möglich war (Abb. 2).

02 Aus dem Kontrollröntgenbild wurde ein ausgeprägter knöcherner Defekt ersichtlich. Dieser war auf die Periimplantitis zurückzuführen und hatte zur Folge, dass eine einzeitige Implantation nicht möglich war.

In einem ersten Schritt erfolgte eine Verbesserung der Weichgewebesituation, da keratinisierte Gingiva vollständig fehlte. Um später eine natürliche Kronenlänge zu erreichen, war nicht nur eine horizontale, sondern vor allem auch eine vertikale Augmentation des Knochens notwendig. Die vertikale Komponente betrug dabei fast einen Zentimeter. Um dies zu erreichen, wurde eine 3-D-Augmentation mit dem ­SonicWeld-System durchgeführt. Dazu wurden vestibulär und lingual zwei resorbierbare Polylactidschalen mit ebenfalls resorbierbaren Pins an den Knochen „geschweißt“ und der entstandene Hohlraum mit einer 50 : 50-Mischung Knochenersatzmaterial und autologem Knochen aufgefüllt. Aufgrund der Tatsache, dass es sich bei dem autologen Material hauptsächlich um kortikale Anteile handelte und eine vertikale Augmentation immer mit einem hohen Risiko verbunden ist, wurde das ­Augmentat zusätzlich mit BMAC (Bone Marrow Aspirate Concentrate) beimpft, um durch die Stammzellen eine zusätzliche osteoinduktive Wirkung zu erzielen. Im Oberkiefer trug die Patientin eine herausnehmbare Arbeit mit einer Freiendsituation, die über zwei distale Geschiebe an den endständigen Zähnen 14 und 24 gelöst worden war. Bereits zu diesem Zeitpunkt wiesen wir darauf hin, dass eine Erneuerung des Oberkieferzahnersatzes ebenfalls angestrebt werden sollte. Ein Vorschlag, den sie allerdings ablehnte. Wir konnten sie zumindest überzeugen, dass, wenn wir ihr schon Stammzellkonzentrat aus der Hüfte entnehmen, wenigstens ein Knochenaufbau im Oberkiefer erfolgen sollte, um das entnommene Material nicht zu verschwenden. Dazu war sie bereit, sodass eine simultane Augmentation beider Kiefer unter Vollnarkose erfolgte.

Implantation und Prothetik im Unterkiefer (2011)

Die Einheilung verlief komplikationslos, sodass sechs Monate später zwei Implantate im Unterkiefer an Position 44 und 46 inseriert werden konnten. Diese wurden nach weiteren drei Monaten mit einer Splitflap-Technik freigelegt, um die Zone an keratinisierter Gingiva weiter zu verbreitern. Weichgewebe­management ist einer der Schlüssel zum Langzeiterfolg bei Implantaten. Schon lange wissen wir, dass ausreichend Knochen im krestalen Bereich eines Implantats vorhanden sein muss, um den Remodellingvorgängen entgegenzuwirken. Zwei Millimeter Knochen sollten mindestens periimplantär erreicht werden [44]. Heute richtet sich der Fokus immer mehr auf das Weichgewebe, da mittlerweile erkannt wurde, dass dünnes Weichgewebe den darunterliegenden Knochen nicht in ausreichender Form vor Resorption schützen kann. Wir streben heute eine Weichgewebedicke von drei Millimetern periimplantär an – mit einer Zone an befestigter und keratinisierter Gingiva von mindestens zwei Millimetern [1,16,25]. Da bei der Patientin zwei Implantate auf der kontralateralen Seite des Unterkiefers ebenfalls unzureichende Weichgewebeverhält­nisse aufwiesen, wurde dort eine Vestibulumplastik mit freiem Schleimhauttransplantat durchgeführt (Abb. 3).

03 Auf der kontralateralen Seite (dritter Quadrant) wurde eine Vestibulumplastik mit freiem Schleimhauttransplantat durchgeführt.

Die prothetische Versorgung erfolgte mittels einer vollkeramischen Brücke aus Zirkonoxid (damals noch verblendet), die auf zwei individuellen Hybridabutments befestigt wurde. Dazu wurden zwei Zirkonoxid-Aufbauteile hergestellt, die auf den Titanbasen verklebt wurden. Das Röntgenbild nach der Versorgung (2011) zeigt die gut osseointe­grierten Implantate nach vertikaler Augmentation (Abb. 4). Das klinische Bild zeigt sieben Jahre nach Befestigung der Kronen eine absolut reizfreie Gingiva ohne nennenswerte Rezessionen (Abb. 5).

04 Röntgenkontrolle der Situation nach der vertikalen Augmentation und erneuter prothetischer Versorgung (2011). Es zeigen sich gut osseointegrierte Implantate.

05 So stellte sich der klinische Befund sieben Jahre nach der prothetischen Neuversorgung dar. Die Gingiva zeigte sich absolut reizfrei und ohne nennenswerte Rezessionen.

Probefahrt mit Langzeitprovisorium im Oberkiefer (2013)

Da sich die Situation im Oberkiefer zusehends verschlechterte, war die Patientin 2013 gezwungen, dort ebenfalls zu handeln (Abb. 6). Die funktionelle Überlastung hatte zur massiven Absenkung des Bisses geführt und die ausgeleierten Geschiebe boten der Prothese keinen Halt mehr (Abb. 7). Die alten Kronen auf den Zähnen wiesen einen schlechten Randschluss auf und ­führten zu Entzündungen der Gingiva. Wir rieten der Patientin daher zu einer festsitz­enden Versorgung, da es aus unserer Sicht ­keinen Sinn ergab, einen Kiefer festsitzend zu ­versorgen, während die Gegenbezahnung herausnehmbar gestaltet ist. Zudem ist die ­Überlebensrate von festsitzendem Zahnersatz im Vergleich höher [17]. Hinzu kommt, dass die Wartungs- und Reparaturanfälligkeit und die entsprechenden Kosten von Zahnärzten und Patienten oft unterschätzt ­werden, insbesondere bei Frei­endsituationen. Weitere große operative Eingriffe konnten wir aufgrund der vorangegangenen Augmentation der Oberkiefer-Seitenzahnbereiche ausschließen, sodass die Patientin einer festsitzenden Lösung zustimmte. Um das spätere Ergebnis vor allem in Hinblick auf die Funktion beurteilen zu können, wurde ein laborgefertigtes Langzeitprovisorium eingegliedert (Abb. 8). Mit diesem LZP konnten wir bereits in der Planungsphase die Erhöhung des Bisses und die Eckzahnführung ausprobieren. Beides akzeptierte die Patienten nach kurzer Zeit als die ihre. Zudem konnten wir ihr ein ungefähres Bild der späteren Ästhetik ­vermitteln, an der sie wenig auszusetzen hatte. Der nun passende Abschluss der Kronenränder sorgte für ein Abklingen der inflammatorischen Prozesse. Nicht zuletzt versuchen wir in der Planungsphase, alle metallischen Restaurationen in dem zu behandelnden Kiefer zu entfernen, um auf der anstehenden 3-D-Aufnahme keine Artefakte zu erzeugen, die die Qualität und Präzision der Aufnahme ­signifikant verschlechtern [38,40,50].

06 Ausgangsbefund im Oberkiefer: Da sich die Situation auch hier zusehends verschlechterte, war die Patientin 2013 doch damit einverstanden, hier zu handeln.

07 Aus der Okklusalansicht der nicht mehr funktionstüchtigen Geschiebeprothese wird ersichtlich, dass die funktionelle Überlastung zur massiven Absenkung des Bisses geführt und die Geschiebe ausgeleiert hatte.

Planung und Implantation im Oberkiefer (2013)

Es wurden eine digitale Volumentomografie (DVT) und ein Intraoralscan – beides ohne Langzeitprovisorium – angefertigt. Die beiden Datensätze wurden im Labor in eine Planungssoftware eingelesen und gematcht. Mithilfe eines digitalen Wax-ups konnte nun genau festgelegt werden, welche prothetischen Bedürfnisse der endgültige Zahnersatz erfüllen sollte. Aufgrund der prothetischen Vorgabe konnte die korrekte 3-D-Implantatposition in der Software bestimmt und mit der knöchernen Situation verglichen werden [12] (Abb. 9). Da im Vorfeld augmentiert worden war, konnten die Implantate prothetikgerecht und ohne Angulation positioniert werden; zusätzliche Knochenmanagement-Maßnahmen waren nicht notwendig.

Die so bestimmten Implantatpositionen wurden online an ein Fertigungszentrum gesendet, um dort eine Bohrschablone drucken zu lassen. So erhält der Zahnarzt oder Oralchirurg eine präzise passende Schablone, die rein digital geplant und umgesetzt wurde. Ein Gipsmodell wurde bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht in die Planung mit einbezogen. Die Genauigkeit solcher Schablonen ist, bei Einhaltung gewisser Spielregeln, der von konventionell erstellten Schablonen überlegen (Abb. 10 und 11). Auch die Herstellungskosten sind niedriger als die vergleichbarer, händisch hergestellter Schablonen [33].

09 In der 3-D-Planungssoftware konnte aufgrund der prothetischen Vorgabe die korrekte Implantatposition bestimmt und mit der knöchernen Situation verglichen werden. Da im Vorfeld augmentiert worden war, konnte prothetikgerecht und ohne Angulation implantiert werden.

10 & 11 Die mittels 3-D-Planung bestimmten Implantatpositionen wurden online an ein Fertigungszentrum gesendet und dort eine gedruckte Bohrschablone gefertigt. Der Zahnarzt oder Oralchirurg erhält damit eine präzise passende Schablone, die rein digital geplant und umgesetzt wurde.

Ziel war es, die Implantate so minimal­invasiv wie möglich zu inserieren. Und das erreicht man am besten ohne Aufklappen des Zahnfleischs. Ohne Full-Guide-Scha­blone hat der Operateur jedoch keine Möglichkeit zu überprüfen, ob das Implantat an die richtige Stelle gesetzt wurde. Von einem „blinden“ Vorgehen transgingival ist dringend abzuraten. Studien haben zudem gezeigt, dass Schablonen, die nicht full-guided sind, nicht die notwendige Präzision aufweisen, um die geplante Implantatposition umzusetzen, ohne eventuell auch benachbarte Strukturen zu verletzen [3]. Eine ­komplette Aufklappung des Zahnfleischs würde zu ­höherem chirurgischen Aufwand und größeren postoperativen Problemen führen. Zudem zieht eine Deperiostierung eine Knochen­resorption von bis zu einem Millimeter nach sich [13]. Folglich sollte man, wenn möglich, der ­lappenlosen Variante den Vorzug geben, da sie die Invasivität deutlich herabsetzt, und eine komplett geführte Implantation die höhere Präzision bietet und aktuell als Goldstandard angesehen werden muss [4,6,8].

Die Operation wurde unter lokaler Anästhesie durchgeführt. Wenn immer möglich, versuchen wir, das periimplantäre Weichgewebe zu optimieren. Schleimhautstanzungen führen oft zu einer erheblichen Verringerung der Breite an keratinisierter Gingiva. Deshalb führen wir solche Stanzungen nur in Gebieten mit ausreichender keratinisierter Gingiva durch, um die periimplantären Weichgewebe nicht zu schwächen und spätere Probleme zu provozieren. Deshalb entschlossen wir uns, im rechten Oberkiefer-­Seitenzahnbereich einen Spaltlappen zu präparieren. Über die Bohrschablone, die über Nacht in einer 0,2-prozentigen CHX-Lösung gelagert worden war, konnten die Bohrungen für die Implantate in regio 16 und 15 full-guided durchgeführt werden (Abb. 12).

12 Mithilfe der Bohrschablone konnten die Bohrungen für die Implantate 16 und 15 full-guided durchgeführt werden.

In regio 15 wurde ein 11 mm-Implantat mit einem Durchmesser von 3,8 mm durch die Schablone eingesetzt. In regio 16 war im DVT zu erkennen, dass der Alveolarkamm auch die Insertion eines Implantats mit 5 mm Durchmesser zulässt. Bedauerlicherweise ist im momentanen Portfolio der Firma kein Implantat mit der gewünschten Geometrie in einer Full-Guide-Version verfügbar, sodass nach Abnahme der Schablone ein 5,0/11 mm-Implantat „frei Hand“ gesetzt wurde. Beim Einbringen sollte darauf geachtet werden, dass ein Eindrehmoment von 50 Ncm nicht überschritten wird, da es sonst zu höheren Knochenresorptionen und gingivalen Rezessionen kommt [31,47]. Wenn wir keine Sofortversorgung anstreben, liegt unsere persönliche Grenze bei 35 Ncm. Studien zeigen, dass sich niedrige Drehmomente am positivsten auf den marginalen Knochen auswirken [35]. Einheilkappen wurden auf die Implantate geschraubt und der Lappen als apikaler Verschiebelappen im neu gebildeten Vestibulum am Periost fixiert und mit Positionierungsnähten vestibulär der Gingivaformer adaptiert.

Im linken Quadranten wurden aufgrund der guten Weichgewebeverhältnisse in ­regio 25 und 27 durch die Schablone mit einer Schleimhautstanze zwei Punches entnom­men. Es folgte die komplett geführte rotierende Aufbereitung der Implantatlager, sodass in regio 25 ein 4,3/11 mm-Implan­tat inseriert werden konnte. Analog zur rechten Seite erfolgte in regio 27 die Insertion eines 5,0/11 mm-Implantats. Vor dem Einschrauben der Heilkappen wurden mit einem Tunnelmesser zwei Tunnel vestibulär regio 25 und 27 präpariert. Die zuvor entnommenen Punches wurden mit dem Skalpell entepithelisiert und zur weiteren Verdickung der Gingiva in die Tunnel eingebracht. Da in regio 26 ein Wangenband einstrahlte, wurde mit dem Laser eine Vestibulum­plastik durchgeführt, um auch dort ein Minimum an Bewegung zu erreichen. Nach sieben Tagen erfolgte die Nahtentfernung. Es zeigte sich eine gut verheilte Wunde mit freier ­Granulation. Gut ist auch die Situation nach der ­Vestibulumplastik mit dem Laser zu erkennen (Abb. 13). Die Situation im ersten Quadranten stellte sich nach zwei Monaten wie in Abbildung 14 dar – das Weichgewebe war völlig intakt.

13 So stellte sich die Situation im zweiten Quadranten eine Woche nach der Vestibulumplastik mit dem Laser dar.

14 Der Zustand zwei Monate nach der Insertion zeigte vollständig intaktes Weichgewebe.

Die prothetische Versorgung begann vier Monate nach der Implantation (Abb. 15). Zunächst wurden die Zähne 14 bis 24 nach Abnahme des Provisoriums leicht nachpräpariert und für die Abformung mit einer Doppelfadentechnik vorbereitet [7]. Auf die Implantate wurden Abformpfosten für die offene Abformung geschraubt und intraoral mit einem Autopolymerisat verblockt (Abb. 16 und 17). Wir nehmen eine solche Verblockung immer bei benachbarten Implantaten vor, da wir so den genauen Abstand und die Position auf das Meistermodell übertragen können [5,10,32,39]. Wir favorisieren die offene Abformmethode, da sie zu genaueren Ergebnissen als andere Verfahren führt [2,23,28,34,49]. Die Abformung wird mit einem zuvor angefertigten individuellen Löffel und einem Silikon im Sinne einer Einphasenabformung durchgeführt [30] (Abb. 18).

15 Der Kiefer ist bereit für die prothetische Versorgung. Es herrschen perfekte periimplantäre Weichgewebeverhältnisse vor.

16 Die Implantate wurden vor der Abformung intraoral verblockt. So lässt sich die Position am sichersten übertragen.

Nach der Abformung wurde eine Bissnahme in zentrischer Kondylenposition durchgeführt. Hierfür wurden auf den beiden endständigen Implantaten Registrierpfosten aufgeschraubt (Abb. 19), die die distale Ab­stützung der chairside hergestellten Zentrikplatte aus einem Plattenwachs gewähr­leisten (Abb. 20). Es muss unbedingt darauf geachtet werden, dass die zuvor mit dem Langzeitprovisorium eingestellte Bisshöhe übernommen wird. Nur so kann gewährleis­tet werden, dass im Artikulator keine Veränderungen mehr vorgenommen werden müssen.

Die Abformung wurde desinfiziert und zur Modellherstellung an das Labor über­geben.

19 Für die Zentrikbissnahme wurden auf die endständigen Implantate Bissregistrierpfosten aufgeschraubt. So kann eine gleichmäßige Abstützung stattfinden.

20 Bei der Zentrikbissnahme ist auf eine korrekte vertikale Dimension zu achten. Eingestellt wurde diese Bisshöhe mit dem Langzeitprovisorium.

Das prothetische Prozedere im Labor

Alle Abformungen, die das Labor erreichen, werden desinfiziert und mit destilliertem Wasser ausgewaschen. Danach erfolgt eine Sichtkontrolle der Präparationsgrenzen und auch der Sitz der Abformpfosten in der Abformung wird überprüft. Das Aufschrauben der Modellanaloge erfordert besondere Aufmerk­samkeit, da sichergestellt werden muss, dass die Abformpfosten und Modellanaloge spaltfrei miteinander verbunden sind. Anschließend wird Zahnfleischmaskenmaterial um den Bereich der Implantate gespritzt. Hierbei ist auf eine saubere Verarbeitung zu achten, damit keine anschließende Korrektur nötig wird. Dieses Vorgehen vermeidet Fehler beim erneutem Auf- und Abschrauben der Modellanaloge. Danach werden zwei Modelle hergestellt. Das erste wird als Sägeschnittmodell vor­be­reitet, für den zweiten Ausguss wird die Zahnfleischmaske vom ersten Modell reponiert und die Abformung erneut mit Dentalgips Klasse 4 ausgegossen. Es werden beide Modelle mit der Zentrikplatte in einem volljustierbaren Artikulator eingestellt. Der ­anschließende Splitcast-Test ist enorm wichtig für die weitere Bearbeitung und stellt sicher, dass Ober- und Unterkiefer in genau der Relation eingegipst werden, die durch die Zentrikplatte vorgegeben ist.

Nachdem alle Maßnahmen der Arbeitsvorbereitung abgeschlossen waren, konnten die Modelle mittels Streifenlichtscanner digitalisiert werden. Bei einem Modellscanner kommt es nicht nur auf die globale Genauigkeit, das heißt die Präzision über den ganzen Kiefer, sondern auch auf die lokale Genauigkeit, etwa den Bereich der Präparationsgrenze an. Hier weisen die uns bekannten, am Markt befindlichen Systeme deutliche Unterschiede auf. Gerade scharfe Kanten im Präparationsgrenzbereich werden oft nicht so dargestellt, sondern erscheinen mehr oder weniger stark verrundet. Nachdem die Datenerfassung abgeschlossen war, wurde zuerst ein digitales Wax-up/Set-up erstellt (Abb. 21), das die Basis für alle nachstehenden Arbeiten bildet. Dieses kann mittels eines subtraktiven Verfahrens, wie bei diesem Patientenfall, also frästechnisch aus Wachs (Abb. 22 und 23) oder in einem additiven Verfahren, wie dem 3-D-Druck, hergestellt werden. Das CAD/CAM-gestützt hergestellte Wax-up kann auf das physische Modell gesetzt werden und erlaubt es dem Zahntechniker, die funktionellen, anatomischen und ästhetischen Gegebenheiten zu prüfen und gegebenenfalls zu adaptieren. Denn in manchen Fällen entspricht das, was digital am Bildschirm konstruiert wurde, nicht dem, was man sich in der Realität vorgestellt hat.

 

 

21 Auf Basis der digitalen Datenerfassung wurde in der CAD-Software ein digitales Wax-up/Set-up generiert.

22 Das virtuell konstruierte Wax-up wurde CNC-gestützt aus Wachs gefräst.

Um die Emergenzprofile im Seitenzahnbereich zu gestalten, wird das Wax-up auf die Zahnfleischmaske gesetzt und mit einem Stift die Silhouette des zervikalen Bereichs auf die Zahnfleischmaske übertragen (Abb. 24 und 25). Diese Anzeichnung dient bei der Radierung als äußere Begrenzung. Das Emergenzprofil und die Brückenglieder können somit präzise in die weiche Zahnfleischmaske radiert werden.

24 & 25 Die Wachszähne des Wax-ups können auch als Schablone für das Emergenzprofil dienen. Hierzu wird mit einem entsprechenden Stift die Außenkontur auf die weiche Zahnfleischmaske übertragen.

Zurück zum Fall: Die Hybridabutments, auf denen die Seitenzahnbrücken befestigt werden sollten, wurden im Platform­-Switching-Design (PS-Design) hergestellt, um die daraus resultierenden, bereits beschrie­benen Vorteile nutzen zu können. Da es zu diesem Zeitpunkt keine konfektionierten PS-Klebebasen gab, musste auf Esthomic Abutment PS (gerade) zurückgegriffen werden. Diese präfabrizierten Standard-Abutments entsprechen jedoch nicht dem Design einer Klebebasis, weshalb sie aufwendig umge­schliffen und jeweils mit einer Rotationssicherung versehen werden mussten, die das spätere Verkleben erleichtern würde.

Des Weiteren entstanden Probleme bei der erneuten Digitalisierung des Oberkiefer­modells mitsamt den individuellen Basen. Der Grund: Es konnten in diesem Fall keine Scanbodys zum Einsatz kommen. Die metallische Oberfläche der zuvor manipulierten Basen musste daher für den Scanvorgang mit Spray mattiert werden. Ansonsten lässt sich die Oberfläche nicht präzise erfassen. Nach dem Scan der neuen Modellsituation (mit und ohne Zahnfleischmaske) erhielt das Labor aber dennoch eine gute digitale Arbeitsgrundlage (Abb. 26). Bei der Konstruktion der Abutments mussten der Schraubenkanal, die Ausrichtung und die Größe des Schraubendurchtritts manuell bestimmt werden. Wenn auf Basis von Scanbodys konstruiert wird, sind alle Parameter in der Software bereits vorgegeben, was die Herstellung wesentlich vereinfacht.

Die so generierten STL-Files der keramischen Hybridabutment-Aufbauteile wurden in einem CAM-Programm weiterverarbeitet und zur Bearbeitung an eine Fräsmaschine gesandt. Nach Beendigung des Fräsvorgangs wurden die Abutments aus dem Rohling getrennt, versäubert und anschließend dichtgesintert. Für die Abutments verwendeten wir in diesem Fall ein Zirkonoxid der zweiten Generation. Dieses weist eine Biegefestigkeit von 1200 MPa und einen leichten Farbverlauf auf (Abb. 27).

26 Auf die Implantate werden Klebebasen geschraubt und die neue Modellsituation eingescannt – mit aufgesetzter und abgenommener Zahnfleischmaske.

27 Die Aufbauteile der Hybridabutments wurden in der CAD-Software konstruiert und aus einem Zirkonoxid der zweiten Generation gefertigt.

Die zu verklebenden Bereiche der Zirkonoxid-Abutments und Metall­basen wurden mit 110 µm Aluminiumoxid und 1 Bar Druck abgestrahlt und anschließend mit einem geeigneten Silan benetzt. Nach der vom Hersteller angegebenen Ablüftzeit wurden beide Teile vor dem Verkleben mit einem Fön leicht erwärmt, um die Aktivierung des Silans zu begünstigen und somit den Haftverbund zu erhöhen. Überschüsse des Klebers wurden erst nach der Aushärtung entfernt (Abb. 28), da man sonst Gefahr läuft, den noch nicht ganz harten Kleber aus der Fuge zu ziehen. Anschließend wurden die Abutments nachgefräst und der basale Anteil auf Hochglanz poliert. Nun wurde das Modell samt den aufgeschraubten Hybridabutments erneut eingescannt, um die Brückengerüste konstruieren und herstellen zu können. Da auch Zirkonoxid spiegelnde Oberflächen aufweist und die bestmögliche Präzision erreicht werden sollte, kam dieses Mal ein taktiles Scanverfahren zum Einsatz. Da der taktile Scan kein Scanspray benötigt (das unter Umständen nicht gleichmäßig aufgetragen wurde), erhalten wir mit diesem Scanverfahren immer wieder die gleiche Präzision. Die Einzelkronen und das Brückengerüst wurden analog des Wax-ups gestaltet. Die Einzelkronen für die Seitenzahnbrücken (Sinterverbundbrücken) erfordern ein spezielles Design, da es im Anschlussbereich zum Zirkonoxid-Gerüst keine Unterschnitte aufweisen darf. Ansonsten ließen sich die Lithiumdisilikat-Verblendungen nicht problemlos auf das Zirkonoxid-Untergerüst setzen und mit diesem verlöten (Abb. 29). Die Brückengerüste wurden, wie beschrieben, aus Zirkonoxid gefräst, gesintert und erneut eingescannt, um die anatomische Außenhaut zu designen und auf Basis der ­CAD/­CAM-Daten monolithische Lithium­disilikat-Strukturen zu generieren (Abb. 30 und 31).

29 Auch das Design der Brückengerüste erfolgte in der CAD-Software, allerdings auf Basis eines taktilen Scans. Dieser bietet die größtmögliche Präzision, die bei diesem Arbeitsschritt gefordert war.

30 Die Brücken wurden als Sinterverbundbrücken konstruiert, das heißt, Stabilität bringt das Zirkonoxid-Brückengerüst, für die Ästhetik sorgen monolithische Lithiumdisilikat-Einzelkronen.

Man könnte diese Strukturen auch im sogenannten Split-File-Verfahren herstellen. Dies hat sich jedoch bei komplexen Brückenversorgungen wie dieser nicht bewährt. Die Lithiumdisilikat-Kronen und Brücken wurden in der CAD-Software designt und die daraus entstandenen STL-Dateien an ein CAM-Programm übermittelt, in dem die Bahnen für den späteren Schleifvorgang erzeugt wurden. Lithiumdisilikat-Glaskeramik ist ein harter und bekanntermaßen schwer zu verarbeitender Werkstoff, bei dem es Erfahrung im Umgang mit den Fertigungsmaschinen und den CAM-Programmen bedarf. Die Auswahl der Schleifwerkzeuge ist entscheidend für die Passung. So wurden in unserem Fall alle Kavitäten mit einem 0,5 mm-Schleifstift bearbeitet, da eine hohe Fräserradiuskorrektur umgangen werden sollte. Auch die Kauflächen wurden mit einem 0,3 ­mm-­Schleifer finalisiert, um hinterher möglichst wenig ­händisch nacharbeiten zu müssen. Die Frontzahnrestaurationen wurden vollanatomisch geschliffen, um sie später gezielt für die Cut-back-Technik vorzubereiten. Für diese Technik empfiehlt es sich, einen opakeren Rohling als für die Maltechnik zu verwenden. In diesem Fall kamen im Frontzahnbereich LT A1- und für die Vierer MT A1-Rohlinge zum Einsatz (Abb. 32). Für die Sinterverbund­brücken wurden HT A1-Rohlinge verwendet. Die Seitenzähne wurden ausschließlich bemalt. Die unterschiedlichen Transluzenzen des Materials (HT = High Translucency, MT = ­Medium Translucency, LT = Low Translucency) sorgen nach der Fertigstellung für eine homogene Farbwirkung. Um beim Cut-back gezielt vorzugehen, empfiehlt es sich, immer gegen die anatomischen Wax-up-Kronen zu arbeiten. So verliert man nicht den Überblick und reduziert nur so viel wie unbedingt notwendig (Abb. 33 und 34). Vor der Teilverblendung wurden die reduzierten Frontzahnkronen kristallisiert (Abb. 35). Die Verblendung der teilreduzierten Frontzahnkronen erfolgte in gewohnter Weise mit einem adäquaten Verblendkeramiksystem (Abb. 36).

32 Die Zähne 14 bis 24 wurden als vollanatomische Zähne konstruiert und aus Lithiumdisilikat geschliffen. Da die Frontzähne minimal verblendet werden sollten, kamen hierfür LT A1-Rohlinge zum Einsatz. Die Vierer wurden aus MT A1-Rohlingen geschliffen.

33 Für die Minimalschichtung wurden die Frontzähne gezielt reduziert. Hierbei helfen die vollanatomischen Wachs-Nachbarzähne.

34 Die für den Kristallisationsbrand vorbereiteten Lithiumdisilikat-Kronen auf dem Modell: die Frontzähne teilreduziert, die Prämolaren und Seitenzähne vollanatomisch

35 Nach dem Kristallisationsbrand erhalten die IPS e.max CAD-Kronen ihre Endfestigkeit und Zahnfarbe.

36 Für ein Maximum an Natürlichkeit und Ästhetik wurden die Frontzähne händisch verblendet. Hierfür kam die Verblendkeramik von Ivoclar Vivadent zum Einsatz.

Zum Fügen der Sinterverbundbrücken (Abb. 37) kam ein glasartiges Keramiklot auf Basis eines silikatischen Materials zum Einsatz. Dieses „Glaslot“ ist in zwei Aufmahlungen erhältlich: DCM hotbond fusio 12 wird für die Verbindung von Zirkonoxid und ­Lithiumdisilikat und bei einem Lotspalt von 0,15 bis maximal 0,3 mm genutzt. DCM hotbond fusio 6 kommt bei einem Lotspalt von 0,1 bis 0,15 mm zum Einsatz. Eine Verwendung bei Lotspalten unter 0,1mm und mehr als 0,3 mm ist kontraindiziert. Der Fügebrand erfolgte wie vom Hersteller empfohlen. Anschließend wurden die Überschüsse mit Diamanten einer feinen Körnung unter Wasserkühlung entfernt. Es erfolgte eine Kontrolle der Lötfuge unter dem Mikroskop (20-fache Vergrößerung), um etwaige Fehlstellen zu lokalisieren und beim finalen Glanzbrand zu beseitigen. Die verfügten Sinterverbundbrücken wurden nach dem Glanzbrand poliert und gesäubert (Abb. 38). Nun waren alle Teile fertig (Abb. 39) und konnten an die Praxis geliefert werden. Die Abutments wurden nach einem speziellen Reinigungsverfahren, dem Finevo Clean System [15], gereinigt und hiernach verschweißt.

37 Für das Fügen der Sinterverbundbrücken wurde auf ein glasartiges Keramiklot auf Basis eines silikatischen Materials zurückgegriffen (DCM hotbond fusio).

38 Die verfügten Keramikstrukturen nach dem Ausarbeiten und Polieren. Es zeigt sich keine Lötfuge. Lediglich die farbliche Abgrenzung markiert den Übergang vom Lithiumdisilikat zum Zirkonoxid. Die Zirkonoxid-Hybridabutments sind nur eingesteckt. Die Verklebung erfolgt intraoral.

39 Alle Teile – vier Zirkonoxid-Hybridabutments, sechs Einzelkronen und zwei Sinterverbundbrücken – waren nun fertig und konnten zum Einsetzen an die Praxis geliefert werden.

Zurück in der Praxis

Aufgrund der langjährigen Zusammenarbeit, der immer gleichen Arbeitsprozesse und der Erfahrung können wir in der ­Regel auf eine Einprobe verzichten; so auch in diesem Fall. Die Eingliederung erfolgte unter lokaler Anästhesie. Da oft die vom Techniker vorgegebenen ­Emergenzprofile etwas größer und anatomischer sind als die durch konfektionierte ­Gingivaformer ausgeformten Durchtritte, erweitern und formen wir die Durchtrittsstelle mit rotierenden ­Instrumenten so aus, dass sich die ­Abutments mit leichtem Druck in Position bringen lassen (Abb. 40). Dadurch erreichen wir zudem eine frische ­Deepithelisierung, was den hemidesmosomalen Verbund mit der Zirkonoxid-Oberfläche des Abutments erhöhen sollte [36]. Zu viel Druck führt zu einer ­irreversiblen ­Ischämie des Weichgewebes und im schlimmsten Fall zu unkontrollierbarem Gewebeverlust sowie zu Knochenresorption [42]. Die Abutments wurden mit 20 Ncm festgeschraubt und nach weiteren zehn Minuten nochmals mit dem gleichen Drehmoment nachgezogen. In der Zwischenzeit wurden Retraktionsfäden in die Sulki der Zähne 14 bis 24 eingebracht, um für die adhäsive Befestigung der Kronen ein Aufsteigen der Sulkusflüssigkeit zu verhindern. Die Köpfe der Schrauben wurden mit Schaumstoffpellets abgedeckt (Abb. 41) und die Schraubenkanäle schließlich mit lichthärtendem Kunststoff verschlossen. 

40 & 41 Lateralansicht mit eingeschraubten Hybridabutments vor dem Eingliedern der Kronen. In der linken Abbildung ist das Zahnfleisch im Bereich der Abutments noch leicht anämisch. Dies rührt daher, dass wir die Abutments mit leichtem Druck in Position bringen.

Nach der Anprobe und Überprüfung auf Spannungen wurden zunächst die implantatgetragenen Restaurationen definitiv befestigt (Abb. 42). Dieses Vorgehen vereinfacht es uns, anschließend die Approximalkontakte der restlichen Kronen zu überprüfen. Diese wurden mit Zahnseide gecheckt und die perfekte Passung bestätigt. Die Stümpfe wurden mit einem Minisandblaster gereinigt und mit 50 µm ­Aluminiumoxid angestrahlt, um die Oberfläche anzurauen. So erzielen wir in Kombination mit der adhäsiven Befestigung die besten Haftwerte auf der ­Dentinoberfläche [41]. Für die Verklebung wurden die Kronen ebenfalls mit Aluminiumoxid von innen ausgestrahlt und mit Monobond Etch and Prime simultan geätzt und silanisiert [9,43,46]. Nach dem Trocknen der gestrahlten Dentinoberflächen wurden diese mit einem Universaladhäsiv vorbehandelt und lichtgehärtet [45]. Die vorbereiteten Lithiumdisilikat-Kronen wurden mit einer kleinen Menge Befestigungskomposit befüllt und aufgesetzt. Die Überschüsse wurden mit Schaumstoffpellets entfernt und die Interdentalräume mit Zahnseide gereinigt. Eine weitere Lichthärtung für etwa fünf Sekunden vereinfachte die Entfernung sämtlicher Kompositreste mit dem Scaler. Aufgrund der Dualhärtung des Befestigungskomposits bedurfte es keiner weiteren Aushärtung mit der Polymerisationslampe. Die abschließende Kontrolle der Okklusion zeigte keine nennenswerten Störungen und konnte mit moderaten Korrekturen perfektioniert werden. Die Restauration fügt sich harmonisch in das orale Umfeld ein (Abb. 43). Aufgrund der natürlich wirkenden Keramikschichtung lassen die Frontzahnkronen, die der natürlichen Kontur der Unterlippe folgen, die Patientin wieder gerne lachen.

42 Die eingegliederten, verblockten Sinterverbundrestaurationen im ersten und zweiten Quadranten

43 Der natürlich wirkenden Keramikschichtung ist es zu verdanken, dass sich die Restauration sehr harmonisch in das orale Umfeld einfügt.

Drei Jahre nach der prothetischen Versor­gung zeigten sich klinisch und radiologisch sowohl eine perfekte Integration der vollkeramischen Komponenten ohne inflammatorische Anzeichen (Abb. 44) als auch stabile knöcherne Verhältnisse ohne ­Resorptionen (Abb. 45).

44 & 45 Drei Jahre nach der prothetischen Versorgung des Oberkiefers der Patientin zeigen sich reizfreie klinische Verhältnisse.

Fazit

Komplexe Fälle bedürfen vom gesamten an der Behandlung beteiligten Team viel Aufmerksamkeit. Für perfekte Ergebnisse und einen reibungslosen Ablauf sind viel ­Erfahrung und Know-how erforderlich. Biologische Grundsätze müssen verstanden und eingehalten werden. Die präoperative ­Planung solcher Fälle ist enorm wichtig und vereinfacht das weitere Prozedere. Der digitale Workflow ist ein unverzichtbares Hilfsmittel, um ­effektiv voraussagbare Ergebnisse zu liefern. Gerade im Hinblick auf die Möglichkeit, mithilfe der voll geführten Implantation möglichst wenig invasiv und mit der größtmöglichen Präzision Implantate setzen zu können, erreichen wir bessere und ­schnellere Behandlungsergebnisse – ein enormer Fortschritt. Trotzdem darf die Digitalisierung nicht dazu ­verleiten, in implantologische Grenzsituationen zu geraten. Guided Surgery ist und bleibt Fällen vorbehalten, in denen Hart- und Weichgewebe nach biologischen Gesetzen in einem implantationsfähigen Zustand sind. Unzureichendes Knochenangebot und dünnes bewegliches Zahnfleisch wird langfristig zu Misserfolg führen. Bei CAD/­CAM-gestützt gefertigtem Zahnersatz stellen ­vollkeramische Materialien heute den Goldstandard dar. Dabei haben sich aus unserer Sicht im Seitenzahnbereich monolithische Restaurationen bewährt, die, wenn sie funktionell richtig gestaltet sind und somit naturkonform belastet werden, quasi keine Frakturen aufweisen. In aufgebautem Knochen des Oberkiefers halten wir verblockte Implantatrestaurationen für eine sinnvolle Variante, da durch die Verblockung mehr Stabilität für die Implantate gewährleistet werden kann.        ■

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