Ästhetik

Vollkeramische Versorgung eines verfärbten Stumpfs mit Initial LiSi Press

Pressen und schichten – sinnvoll vereint

Ein Beitrag von Ztm. Stefan M. Roozen

Themen:  Ästhetik, CAD/CAM, Ästhetik, Verblendung

Manchmal kann man den Eindruck gewinnen, Pressen sei etwas für die Gestrigen. CAD/CAM ist in der Zahntechnik angekommen und so hört und liest man nicht selten, dass man auch glaskeramische Restaurationen CNC-gestützt fertigt. Doch wer genauer hinhört, der erfährt, dass die Passungen, die mit der Presstechnik möglich sind, bisher unerreicht sind. Hinzu kommen das relativ einfache Handling und die Möglichkeit, das Einbetten, Aufsetzen und Pressen zu delegieren. Stefan M. Roozen zeigt in diesem Beitrag, wie smart, vor allem aber auch wie schick das Pressen sein kann. Voraussetzung ist hierbei die Einhaltung der geforderten Parameter und die Nutzung eines stringent aufgebauten ­Materialsystems. Und wenn dann selbst beim Pressen die CAD/CAM-Technik nicht zu kurz kommt, dann sind doch alle glücklich. Oder?

Lithiumdisilikat-Glaskeramik bietet uns herausragende Möglichkeiten, natürlich wirkenden Zahnersatz herzustellen. Neben der bemerkenswert hohen Stabilität ist auch die Lichttransmission ein Grund, weshalb das Material so wertvoll für uns ist. Eine keramische Schulter bei VMK-Kronen ist ein gutes ­Beispiel dafür, wie sehr sich durch Erhöhung der ­Lichtdurchlässigkeit die Ästhetik steigern lässt. So lassen sich sogar mit monolithischen Lithiumdisilikat-Versorgungen gute ­kosmetische Ergebnisse erzielen. Ein Grund dafür, warum diese Versorgungsform insbesondere im Seitenzahnbereich zum Einsatz kommt.

Im anterioren Bereich stellt das Veredeln beziehungsweise das Verblenden der LiSi Press-Strukturen mit GC Initial LiSi Verblendkeramik das Optimum dar. Die Cut-back-Technik bietet uns hierbei die Möglichkeit, Ergebnisse zu erzielen, die die Aspekte Stabilität und hohe Ästhetik gut in sich vereinen. Zudem ist es sehr effizient, eine vollanatomische Krone zu gestalten, mit einem MT-Rohling zu pressen, leicht vestibulär zu reduzieren, intern mit Lustre Pastes zu charakterisieren und minimal mit GC Initial LiSi Verblendkeramik zu überschichten. Dieses Vorgehen sorgt dafür, dass die darunter liegende Zahnsubstanz – als kosmetischer Teil der Krone – nicht mit einem lichtblockenden Gerüst abgedeckt wird. Allerdings gilt zu beachten, dass die Stümpfe nicht stark verfärbt sein dürfen.

Bei einem dunklen Untergrund werden für die Gerüstherstellung vorwiegend MO-Rohlinge verwendet. Damit lassen sich die Gegebenheiten besser kompensieren. Dieser opake Pressrohling muss jedoch mit Verblendkeramik überschichtet werden und sollte nicht vollanatomisch zum Einsatz kommen. Anhand des folgenden Patientenfalls wird die Herstellung einer vollkeramischen Versorgung mit der Lithiumdisilikat-Glaskeramik LiSi Press beschrieben. Die Herausforderung bestand dabei darin, einen stark verfärbten Stumpf zu kaschieren.

Die Ausgangssituation

Die junge Patientin klagte über die mangelnde Ästhetik ihrer zirkonoxidbasierten Vollkeramikkrone auf Zahn 21. Weder die gewünschte Form noch die Farbe wurde mit der bisherigen Versorgung getroffen. Vor allem der zervikale Bereich wirkte zu opak. Auch ein häufig bei zirkonoxid­basierten Restaurationen auftretendes Phänomen: Das Material strahlt unnatürlich in die marginale Gingiva ein (Abb. 1). Unter der Krone wartete eine besondere Überraschung: ein stark verfärbter Stumpf (Abb. 2).

01 Die Patientin konsultierte uns mit dem Wunsch, ihre alte, zirkonoxidbasierte Krone auf Zahn 21 neu anzufertigen.

02 Nach dem Entfernen der Krone wurde ein stark verfärbter, dunkler Stumpf sichtbar. Sicherlich ein Störenfried, was die vollkeramische Neuversorgung des Zahns betrifft.

Speziell bei diesem Fall wird sichtbar, wie sehr die Gingiva in die zervikalen Bereiche der natürlichen Zähne einstrahlt (Abb. 3 und 4). Dieser nicht ganz unerhebliche Effekt war bei der alten Restauration kaum berücksichtigt worden.

 

 

03 & 04 Aus dieser Fotoanalyse geht hervor, wie stark am natürlichen Zahn 11 die Gingiva in die Zahnkrone einstrahlt. Ein Aspekt, den es bei der Neuversorgung zu berücksichtigen gilt und der definitiv bei der alten Versorgung zu kurz kam (im Vergleich Farbmuster A1).

Nach dem Entfernen der alten Krone wurde der Stumpf vom Behandler nachpräpariert und die Situation abgeformt. Das im Labor gefertigte Modell wurde eingescannt und CAD/CAM-gestützt ein anatomisch reduziertes Wachsgerüst produziert (Abb. 5 bis 7). Da dies ausgehend von der idealen Voll­anatomie gestaltet wurde, erhielten wir ein Gerüst, das unsere spätere Verblendung ideal unterstützte (Abb. 8 und 9).

05 - 09 Das Wachsgerüst für die vollkeramische Krone wurde mithilfe der CAD/CAM-Technik hergestellt. Dabei wird eine idealisierte Krone virtuell modelliert und anatomisch unterstütz­end geschrumpft und diese reduzierte Krone aus Wachs gefräst.

Das zu pressende Objekt wurde den Herstellerangaben entsprechend aufgestiftet. Ein zusätzliches Anbringen von Lüftungskanälen verhindert eine Luftkompression im marginalen Bereich und somit mögliche Ungenauigkeiten des späteren Pressresultats. Die Wachsoberfläche wurde mit dem SR Liquid besprüht, sodass das Gerüst mit LiSi Press Vest eingebettet werden konnte (Abb. 10).

Etwa 20 Minuten später ist die Einbettmasse abgebunden und die Muffel kann in den ­vorgeheizten Vorwärmofen gestellt werden. Umso höher die phosphatgebundene Einbettmasse erhitzt wird, desto mehr steigert sich ihre Druckfestigkeit. Deshalb beträgt die Ofentemperatur zunächst 900 °C und wird nach dem Einsetzen der Muffel auf 850 °C abgesenkt. Es ist wichtig, die Einbettmasse ausschließlich nach dem Schnellaufheizungsverfahren aufzusetzen, da es dadurch zu einer relativ konstanten Expansion kommt. Das herkömmliche, langsame Aufheizen führt unter anderem zunächst zu einer Expansionen (bei etwa 250 °C Christobalit-­Transformation) und zum anderen zu einer Kontraktion (bei circa 350 °C aufgrund der Zersetzung des ­Ammonium-Phosphats). Die wiederholte Expansion und Kontraktion der Einbettmasse fördert somit die Bildung von kleinen Rissen. Als Pressmaterial wurde aufgrund des schwarz verfärbten Stumpfes und der gleichzeitig hellen Zielfarbe der Rohling MO-0 gewählt (Abb. 11). Dieser ist perfekt für die Schichttechnik geeignet, da er eine hohe Fluoreszenz und einen hohen Helligkeitswert aufweist. Aufgrund der relativ hohen Opazität ist der MO-0-Rohling zudem stark deckend.

10 Das vorbereitete Wachsobjekt wurde nach der Methode von Toshio Morimoto, Osaka, zum Einbetten mit LiSi PressVest vorbereitet.

11 Zur Verwendung kam die Lithiumdisilikat-Glaskeramik LiSi Press. Mit einer Biegefestigkeit von 450 MPa sorgten wir hier im Frontzahnbereich für ausreichend Stabilität.

Nach dem Pressvorgang und Abkühlen wurden die Pressobjekte mit Glasperlen abgestrahlt. Das Lithiumdisilikat Lisi Press weist nahezu keine Reaktionsschicht auf, sodass ein Absäuern entfällt (Abb. 12). Das ­Pressobjekt zeigte eine sehr homogene Oberfläche und die Passung war exzellent (Abb. 13). Die Fluoreszenz dieses Werkstoffes ist bemerkenswert (Abb. 14). Daher muss die Fluoreszenz auch nicht, wie bei anderen Gerüstmaterialien erforderlich, oberflächlich aufgetragen werden. So folgt das ­Material dem natürlichen Vorbild, indem die Fluoreszenz tief aus dem Inneren der Restauration kommt.

12 Das Pressergebnis* war homogen und wies kaum eine Reaktionsschicht auf. Somit genügte es, die Presskeramikobjekte mit Glasperlen abzustrahlen.

13 Das LiSi Press-Gerüst zeigte eine perfekte Randpassung. Lediglich der Randbereich wurde wie üblich vorsichtig etwas ausgedünnt.

Der Waschbrand

Das blankweiße 0,9 mm starke LiSi Press-­Gerüst (Abb. 15) deckt den dunklen Zahnstumpf ideal ab (Abb. 16). Mit den GC ­Initial IQ Lustre Pastes NF wird im nächsten Schritt die Grundfarbe eingestellt (Abb. 17 und 18). Hierfür wurde die Paste Lustre Neutral (L-N) aufgetragen, die leicht mit Lustre Body A (L-A) und inzisal mit einem Gemisch aus Lustre Enamel Effect 5 Light Blue (L-5) und Lustre Enamel Effect 7 Incisio (L-7) lasiert wurde. Zervikal wurde mit Modifier Red (LP-M2) der Rotwert erhöht, um das Einstrahlen der umliegenden Gingiva zu imitieren.

Wichtig ist, dass die eigentliche Farbe nur leicht angedeutet und nicht zu intensiv dargestellt wird. Nach dem Brennen im Ofen wurde nochmals Glaze Liquid aufgetragen und mit einem Make-­up-Pinsel Fluo Dentin ­FD-91 aufgestreut (Abb. 19). Die Überschüsse wurden mit dem Mund ­abgeblasen und das derart modifizierte Gerüst konnte erneut gebrannt werden. Das Ergebnis war ein sehr dynamisch wirkendes Gerüst mit etablierten Farbzonen und einer definierten Lichtstreuung an der Oberfläche (Abb. 20).

15 Das MO-0-Gerüst erscheint rein weiß – fast wie der polarweiße Gips des Meistermodells – und sollte daher farblich etwas modifiziert werden.

16 Mit einer Gerüststärke von circa 0,9 mm kann der dunkle Zahnstumpf abgedeckt werden. Um dies zu prüfen, wurde ein dunkler Zahnstumpf imitiert.

17 & 18 Das LiSi Press-Gerüst wird vor dem Verblenden mit Lustre Pastes koloriert und so die Grundfarbe eingestellt.


19 Als letzte Maßnahme vor dem Verblenden wurde das Gerüst mit Glaze ­Liquid eingepinselt und Fluo ­Dentin ­FD-91 aufgestreut. Überschüsse wurden mit dem Mund weggepustet.


20 Nach dem Brand erhält man ein sehr dynamisch wirkendes Gerüst mit definierten Farbzonen und einer lichtstreuenden Oberfläche.

Die Keramikschichtung

Das wie zuvor beschrieben vorbereitete Gerüst (Abb. 21) konnte nun mit der Schichtkeramik GC Initial LiSi verblendet werden. Um eine relative chromatische Wirkung aus der Tiefe der Restauration zu erreichen wurde entsprechend Inside-Primärdentin verwendet. In diesem Fall wurde noch zusätzlich 20 Prozent Bleach­dentin (BLD-1) in die Inside-­Masse ­IN-44 gemischt, um die Hellig­keit zusätzlich etwas zu erhöhen (Abb. 22). Im inzisalen Drittel wurde mit Fluo Dentin FD-91 gearbeitet (Abb. 23). Darüber kam eine Schicht Dentin A1, das nach inzisal zur Steigerung der Tiefenwirkung mit neutraler Transpa-­Masse (TN) entsprechend abgemischt wurde (Abb. 24). Mit einer Mischung aus E-58 (Enamel) und TN (Translucent) wurde der inzisale Teller angelegt (Abb. 25). Um die Mamelons mit FD-91 passgenau darauf platzieren zu können (Abb. 26), wurde der inzisale Teller zuvor mit etwas Malfarbenflüssigkeit benetzt. Auf dem fertigen internen Aufbau wurde zur Imitation der sklerosen Dentinschicht dünn CL-F (Translucent ­Shade) geschichtet (Abb. 27). Mesial und distal wurden bläuliche Leisten mit Enamel Opal ­EOP-3 angelegt (Abb. 28). Mit EOP-2 wurde ein dezentes horizontales Band angelegt, um im Zentrum der Krone mehr Helligkeit zu erzeugen (Abb. 29). Der zervikale Anteil der Krone wurde bis zu dem horizontalen Band mit den beiden Cervical Translucent-Massen CT-21 und CT-22 überschichtet (Abb. 30). Die Zahnform wurde mit einem Schneidemantel aus E-58 und 25 Prozent EOP-2 komplementiert (Abb. 31 und 32). Abschließend wurde zur Imitation des Halo-Effekts inzisal noch etwas Enamel ­Occlusal-Masse EO-15 aufgelegt (Abb. 33).

21 Das wie zuvor beschrieben vorbereitete Gerüst konnte nun mit der Schichtkeramik GC Initial LiSi verblendet werden.
22 Um aus der Tiefe der Restauration eine chromatische Wirkung erzielen zu können, wurde hierfür INside-Primärdentin verwendet. In diesem Fall wurde noch 20 Prozent Bleachdentin (BLD-1) in die Inside-Masse IN-44 gemischt, und dadurch die Helligkeit weiter gesteigert.
23 Im inzisalen Drittel wurde Fluo Dentin FD-91 geschichtet.
24 Über das Primärdentin und das Fluo ­Dentin kam eine Schicht Dentin A1, die zur Steigerung der Tiefenwirkung nach inzisal mit neutraler Transpa-Masse (TN) ­abgemischt wurde.
25 Der inzisale Teller wurde mit einer Mischung aus E-58 (Enamel) und TN (Translucent) angelegt.
26 Um die Mamelons aus FD-91 passgenau auf dem inzisalen Teller platzieren zu können, wurde dieser mit etwas Malfarbenflüssigkeit benetzt.

27 Nachdem der interne Aufbau abgeschlossen war, wurde zur Imitation der sklerosen Dentinschicht eine dünne Schicht CL-F (Translucent Shade) aufgebracht.


28 Mesial und distal wurden mit Enamel Opal EOP-3 bläuliche Leisten angelegt.


29 Mit EOP-2 (Enamel Opal) wurde ein horizontales Band angelegt, um im Zentrum der Krone dezent mehr Helligkeit zu erzeugen.


30 Auf dem zervikalen Anteil der Krone wurden bis zu dem horizontalen Band hin die beiden ­Cervical Translucent-Massen ­CT-21 und ­CT-22 aufgetragen.


31 & 32 Die Zahnform wurde mit einem Schneidemantel aus E-58 und 25 Prozent EOP-2 komplementiert.

33 Abschließend kam zur Imitation des Halo-­Effekts inzisal noch etwas Enamel ­Occlusal-­Masse EO-15 zum Einsatz.

34 & 35 Das Ergebnis nach dem Brand: Natürlich wurde beim Schichten die Schrumpfung der Keramikmasse berücksichtigt und die Krone daher etwas überkonturiert.

Finish

Nach der finalen Formgebung (Abb. 36) wurde ein „softer“ und kurzer Glanzbrand durchgeführt, der dazu diente, die Poren an der Oberfläche zu schließen (Abb. 37). Der exakte Glanzgrad wird bei der Einprobe der Krone direkt am Patienten bestimmt und mittels einer mechanischen Politur erzeugt. Dadurch wird die Oberfläche zusätzlich verdichtet und ein natürlicher Seidenmatteffekt erzeugt (Abb. 38 und 39).

36 Die Oberfläche wurde mit rotierenden Instrumenten bearbeitet und für den Glanzbrand vorbereitet.

37 Nach der mechanischen Bearbeitung der Krone wurde ein „softer“ und kurzer Glanzbrand durchgeführt. Mit diesem werden die Poren an der Oberfläche geschlossen.

38 & 39 Der exakte Glanzgrad wurde im Rahmen der Einprobe der Krone und im Beisein der Patientin mit einer mechanischen Politur eingestellt. Dadurch konnte die Oberfläche zusätzlich verdichtet und ein natürlicher Seidenmatteffekt erzeugt werden. Trotz der schwierigen Ausgangssituation konnte dem hohen ästhetischen Anspruch der Patientin entsprochen werden.

Das Resultat und Schlussbemerkung

Nach der Beurteilung und Funktionskontrolle der Restauration im Mund der Patientin wurden nur noch feine Korrekturen durchgeführt und die Krone konnte gemäß des Befestigungsprotokolls vorbereitet werden. Mit der Befestigung der Krone wurde der Arbeitsprozess abgeschlossen. Ziel all unseren Tuns war es, dass von all dem Aufwand letztendlich nichts zu sehen sein würde und sich die Krone gut in das natürliche Umfeld integriert. Trotz der schwierigen Ausgangssituation konnte mithilfe der richtigen Auswahl der Materialien dem hohen ästhetischen Anspruch der Patientin entsprochen werden. Die Materialkomponenten von GC sind perfekt aufeinander abgestimmt und bieten somit viel Sicherheit und Effizienz bei der Anfertigung einer vollkeramischen Krone. Die „Vitalität“ und naturkonforme Fluoreszenz des LiSi Press Lithiumdisilikat-Werkstoffs ist herausragend. Deutlich wird dies auch an dem Lichtfluss durch die gesamte Krone bis in den Sulkusbereich. Dadurch wird dieser oft sehr sensible Bereich aufgehellt und ein Vergrauen verhindert. Die Krone erscheint lebendig und natürlich.    ■

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