Implantatproth.

Keramischer Zahnersatz auf Implantaten: ein schwäbisches Konzept

Ein Wecken ist keine Semmel

Ein Beitrag von Ztm Sven Kirch und Ztm Dirk Dreschner

Themen:  Implantatproth., Prothetik, Funktion, Ästhetik, Kunststoff, Keramik, CAD/CAM

Den Schwaben sagt man vieles nach. Dass sie sparsam sind. Fleiß zählt auch zu ihren Tugenden. Und dann sind da noch die Ordnungsliebe und Putzwut. Das sind gefühlte Realitäten, denen dann aber doch ein Quäntchen Wahrheit anhaftet. Daher wundert es nicht, dass die Schwaben auch Zahnersatz ihren Stempel aufdrücken. Und so entsteht mit viel Fleiß, vielleicht angetrieben aus Sparsamkeit und aus Liebe zur Ordnung, ein implantatprothetisches Konzept, das festsitzenden implantatgestützten Zahnersatz ermöglicht, der leicht zu reinigen und zu reparieren und aufgrund der eingesetzten Materialien langzeitstabil ist. Dass am Ende dann auch noch Zahnersatz dabei herauskommt, der schön anzuschauen ist, setzt dem Ganzen die Krone auf und lässt nicht nur das Schwabenherz höher schlagen.

 

 

Der Wunsch nach festsitzendem Zahnersatz ist bei zahnlosen Patienten häufig groß – insbesondere dann, wenn sie bereits negative Erfahrungen mit schlecht sitzenden Totalprothesen gesammelt haben. Eine mögliche Lösung ist in vielen Fällen die Insertion von Implantaten. Idealerweise erfolgt der chirurgische Eingriff erst nach der prothetisch orientierten Planung der optimalen Implantatpositionen und Erarbeitung des implantologischen und prothetischen Behandlungsplans.

Wird der Zahntechniker erst involviert, nachdem die Implantation erfolgt ist, ist die Flexibilität hinsichtlich der einsetz­ba­ren Materialien und möglichen Ver­sor­gungs­for­men häufig stark eingeschränkt. Um im Sinne des Patien­ten auch in solchen Situationen das bestmög­liche Ergebnis erzielen zu können, sind fundierte Kenntnisse über die zur Verfügung stehenden Optionen von Vorteil. Außerdem ist es in unseren Augen erforderlich, den Patienten in die Pla­nungs­prozesse zu invol­vieren – denn nur so ist es möglich, seine Erwartungen zu ermitteln und diese trotz der schwierigen Voraus­setzungen zu ­erfüllen.

Diese Vorgehensweise wurde auch im folgenden Fallbeispiel gewählt. Hierfür wurden verschiedene keramische Werkstoffe miteinander kombiniert, um eine stabile, leicht zu reinigende und ästhetisch ansprechende festsitzende Versorgung herzustellen.

 

Patientenfall

Bei dem 63-jährigen Patienten, der mit dem Sitz seiner Totalprothese im Oberkiefer unzufrieden war, waren aufgrund seines Wunsches nach festsitzendem Zahnersatz bereits acht Implantate inseriert worden. Da eine prothetisch orientierte Implantationsplanung nicht erfolgt war, bestand die Aufgabe darin, die ungleichmäßig im Kiefer inserierten Implantate möglichst zufriedenstellend zu versorgen. Für die Ermittlung der konkreten Patientenwünsche wurde ein Gespräch zwischen Patient und Zahntechniker geführt. Dabei zeigte sich, dass die ästhetischen Ansprüche nicht überdurchschnittlich hoch waren. Der Patient gab an, dass er eine natürlich wirkende Versorgung erwarte, es aber sein größter Wunsch sei, wieder problemlos einen Wasserwecken (Schwäbische Brötchen-Spezialität) mit einem Leberkäs essen zu können. Für den Patienten stand demnach die Funktionalität und Stabilität des Zahnersatzes an erster Stelle. 

Die von allen Beteiligten bevorzugte Versorgungsart war eine vollkeramische Brücke. Allerdings war bereits nach der ersten klinischen Untersuchung abzusehen, dass diese aufgrund des starken Knochenverlustes nicht ohne Mesostruktur (Verbindungsteil) herzustellen war: Um die Bisslage optimal einstellen zu können, war eine recht große Distanz zwischen der Implantatschulter und der idealen Zahnhalsposition zu überbrücken. Genauen Aufschluss hierüber sollten die umfassende Planung mittels Wax-up sowie die anschließende virtuelle Konstruktion des Zahnersatzes liefern.

 

Planung mittels Wax-up

Um ein Wax-up für die Planung anzufertigen, wurde eine Implantat-Abformung durchgeführt, und ein Modell hergestellt (Abb. 1). Auf dieser Grundlage erfolgte die Erarbeitung einer stabil sitzenden Aufstellbasis, die für die intraorale phonetische und ästhetische Kontrolle gedacht war (Abb. 2). Da im zahntechnischen Labor Jan Langner grundsätzlich viel Wert auf die Individualität der Versorgungen gelegt wird, wurden für die Auswahl der Zahnformen Fotos des Patienten aus alten Tagen hinzugezogen. In Zukunft ist geplant, die intraorale Situation der Patienten unserer Partnerpraxen grundsätzlich mit einem Intraoralscanner zu erfassen, um so eine Datenbank mit den ursprünglichen Zahnformen anzulegen, die im Falle eines Zahnverlustes für die Rekonstruktion genutzt werden kann.

01 Modell der Ausgangssituation mit Implantatanalogen sowie zwei Einheilkappen und einem Locator. Leider wurde unser Labor erst nach Insertion der Implantate hinzugezogen

02 Für die Aufstellung am Patienten wurde eine Basis aus stabilem Löffelmaterial angefertigt

Im vorliegenden Fall wurden die gewählten Kunststoffzähne im ästhetischen Bereich einzeln auf der Aufstellbasis platziert und dadurch ihre optimale Position sowie Länge definiert und beides durch Einproben mehrfach verifiziert (Abb. 3). Um die Situation unter realen Bedingungen beurteilen zu können, wurde der Patient gebeten, mit der eingesetzten Aufstellung zu sprechen, zu zählen und zu lachen. Dies erlaubt es, Schritt für Schritt das gewünschte Ergebnis zu erarbeiten. Mithilfe von Videoaufnahmen oder Fotos dieser Zwischenschritte – die dem Patienten präsentiert werden – lässt sich dieser noch besser in die Planung involvieren. So kann er realitätsnahe Erwartungen entwickeln und das spätere Behandlungsergebnis beeinflussen. Sobald alle Beteiligten inklusive dem behandelnden Zahnarzt mit der erarbeiteten Aufstellung zufrieden waren, wurde eine Feinstregistrierung durchgeführt (Abb. 4). Die Aufstellung der Seitenzähne erfolgte anschließend im Labor.

03 Die Aufstellung der Set-up-Zähne wurde im Beisein des Patienten durchgeführt und immer wieder im Patienten­mund verifiziert

04 Bevor die Ästhetikaufstellung an das Labor zurückgeliefert werden konnte, wurde eine Feinregistrierung durchgeführt

Computergestützte Planung

Nachdem im Labor die Seitenzähne aufgestellt worden waren, konnten die Modelle mitsamt der Aufstellung einartikuliert ­werden. Die artikulierten Modelle wurden daraufhin in einem Laborscanner digitalisiert. Gescannt wurde zuerst das Modell mit den Implantatanalogen und Scanmarkern, anschließend das Modell mit Zahnfleischmaske und im dritten Durchgang das Modell mit der Aufstellung. In den Abbildungen 5 und 6 sind die überlagerten Scans in der CAD-Software dargestellt.

Die Software kam zum Einsatz, um auf Grundlage der Scans eine vollanatomische Versorgung zu konstruieren (Abb. 7). Dabei zeigte sich erneut, dass für die Überbrückung der Distanz zwischen Implantatschulter und Zahnhals die Herstellung einer Mesostruktur notwendig war. Diese konnte nun konkret geplant werden. Im gleichen Schritt erfolgte auch die Materialauswahl für die definitive Versorgung: Es wurde entschieden, die Meso­struktur aus Zirkonoxid zu fertigen, um eine für maximale Stabilität und Haltbarkeit zu erreichen. Für die Kronen fiel für den Frontzahnbereich die Wahl auf Lithium-­Disilikat und auf fluoreszierendes Zirkonoxid für die monolithischen Seitenzähne. Diese Kombination würde es auch erlauben, das ästhetische Potenzial der beiden Materialien miteinander zu vergleichen. Um die starre Konstruktion insgesamt ein wenig flexibler zu gestalten und die Unbeweglichkeit der Implantate zu kompensieren, planten wir eine Art „Stoßdämpfer“ aus PMMA, der zwischen Gerüst und Kronen eingearbeitet werden sollte.

05 & 06 Ergebnis der drei Scanvorgänge in der CAD-Software: hier sind die drei Scans gematched dargestellt. Beste Voraussetzungen für eine optimale Planung der für den Zahnersatz notwendigen Prothetikkomponenten

07 Konstruktion des vollanatomischen Zahnersatzes. Die Mesostruktur sollte aus Zirkonoxid und die Zähne als Einzelkronen aus Lithium-Disilikat und Zirkonoxid gefertigt werden

Herstellung einer Formvorlage

Um eine Formvorlage für die geplante Meso­struktur aus Zirkonoxid zu erstellen, wurde die vollanatomische Aufstellung auf die Gerüststruktur reduziert und diese anschließend aus einem zahnfarbenen PMMA-­Rohling gefräst (Abb. 8). Das auf den Implantaten verschraubbare Kunststoff-Gerüst wurde anschließend mit rosa Wachs komplettiert (Abb. 9). Die Gestaltung der Interdentalräume wurde hierbei exakt geplant und in Wachs modelliert. Dabei wurde darauf geachtet, dass eine einfache Reinigung mit Interdentalbürsten möglich ist. Für die Digitalisierung der erarbeiteten Mesostruktur wurde diese auf drei Bohrer aufgesetzt und mit Scanpuder behandelt (Abb. 10). Diese Vorbehandlung ermöglicht die vollständige digitale Erfassung der Struktur als geschlossenes Bauteil – unter sich gehende Bereiche werden vermieden und damit wird das aufwendige Matchen mehrerer Datensätze überflüssig.

08 Aus PMMA gefrästes Gerüst, das als eine Art Dummy für die Planung der Zahnfleischanteile dienen sollte

09 Das PMMA-Gerüst nach dem Erarbeiten der Zahnfleischanteile mit rosa Wachs. Diese Bereiche müssen beim Fräsen der Zirkonoxid-Struktur berücksichtigt werden.

10 Die für die Digitalisierung vorbereitete Mesostruktur aus PMMA wird für das Scannen mit Scanpuder vorbereitet

Herstellung der Mesostruktur

Nach Import der Scandaten in die Konstruktionssoftware und Überprüfung des Designs wurde die Gerüststruktur schließlich aus Zirkonoxid gefertigt. Der Abbildung 11 ist das Fräsergebnis zu entnehmen. Nach dem Heraustrennen der Struktur aus dem Rohling und grober Bearbeitung der Oberfläche folgte der Sinterprozess. Auf dem Modell wurden anschließend die Titan-­Klebebasen in die dafür vorgesehenen Öffnungen eingeklebt (Abb. 12). Abbildung 13 zeigt die Primärkonstruktion bei der Passungskontrolle auf dem Modell. Im Anschluss wurde die Oberfläche der Struktur sauber ausgearbeitet und speziell basal auf Hochglanz poliert (Waschbecken­design), um beste Voraussetzungen hinsichtlich der Hygienefähigkeit zu schaffen (Abb. 14 und 15). Auch für den Patienten hat dies einen angenehmen Effekt, da sich die Versorgung für die Zunge glatt anfühlt. Während Material und Design sehr stabil sind, ist die Restauration dennoch möglichst grazil gestaltet.

11 Ansicht der Unterseite der aus Zirkonoxid gefrästen Mesostruktur mit eingefrästen mechanischen Retentionen

12 Passungskontrolle der Titanbasis nach dem Dichtsintern der Zirkonoxid-Mesostruktur

13 Die gesinterte Mesostruktur zeigt auf dem Modell eine exakte Passung

14 Bevor die Zirkonoxid-Struktur weiter bearbeitet werden kann, wird die Oberfläche ausgearbeitet

15 Basal und in Richtung palatinal wurde die Mesostruktur auf Hochglanz poliert

Herstellung der Kronen

Nachdem die Zirkonoxid-Mesostruktur soweit fertiggestellt war, wurden die Frontzahnkronen presstechnisch aus Pellets der Farbe A2 hergestellt. Hierfür wurden die Frontzahnkronen auf Grundlage der eingescannten Aufstellung virtuell modelliert, paarweise verblockt und aus Wachs gefräst. Entscheidend war in diesem Arbeitsschritt die Einstellung des Spacers/Zementspalts, um den gewünschten Stoßdämpfer einbauen zu können. Alternativen zum Pressen wären die direkte Fertigstellung mit Kunststoffzähnen sowie die frästechnische Herstellung monolithischer Kronen aus Lithium-Disilikat beziehungsweise Zirkonoxid. In der ­Abbildung 16 sind die aus Wachs gefrästen Kronen auf der Mesostruktur dargestellt.

Die Oberflächen der gepressten Kronen wurden nachfolgend ausgearbeitet, poliert, mit Malfarben charakterisiert und glasiert. So konnten sehr gute optische Resultate erzielt werden (Abb. 17). Der größte Vorteil dieser monolithischen Kronen ist jedoch in der höheren Stabilität zu sehen. Der zuvor angesprochene Stoßdämpfer wurde mit zahnfarbenem PMMA-Material realisiert, das hierzu unter die Keramikkronen appliziert wurde (Abb. 18). Um die Kronen während der Polymerisation dieses Kunststoffs exakt in Position zu halten, wurde ein Silikonvorwall hergestellt und damit die Presskeramik-Restaurationen fixiert (Abb. 19).

16 Die aus Wachs gefrästen Frontzahnkronen auf der ­Zirkonoxid-Mesostruktur

17 Die mittels Malfarben und Glasur fertiggestellten Kronen aus Lithium-Disilikat wirken bereits in diesem Zustand sehr ästhetisch

18 Eine zwischen die Mesostruktur und die Kronen (hier im Bild in regio 22 und 23) eingebrachte Schicht PMMA-Kunststoff fungiert als Puffer

19 Die Kronen werden während der Polymerisation mittels Silikonschlüssel in Position gehalten

Die Seitenzahnkronen wurden im Implantatmodul der Konstruktionssoftware exocad DentalCAD vollanatomisch designt und mit Schraubenkanälen für die Befestigung auf den Implantaten versehen (Abb. 20). Hiernach wurden die endständigen Restaurationen verblockt, bevor die monolithische Fertigung aus transluzentem Zirkonoxid erfolgte. Die Schraubenkanäle wurden mit der Fräsmaschine eingebracht (Abb. 21); ein manuelles Einbringen ist nicht empfehlenswert, da die Stabilität der Kronen (durch Mikrorissbildung) beeinträchtigt werden könnte und die erforderliche Genauigkeit nicht sichergestellt werden kann.

Nach dem Sinterprozess folgte die Ausarbeitung der Kronen-Oberflächen mit unterschiedlichen rotierenden Instrumenten. Anschließend wurden die Kronen mit niedrigschmelzenden Malfarben charakterisiert und glasiert. Der Abbildung 22 ist das Resultat vor dem Aufpolymerisieren der Seitenzahnkronen zu entnehmen.

20 Die Konstruktion der monolithischen Seitenzahnkronen erfolge mit dem Implantatmodul der exocad-Software

21 Die aus transluzentem Zirkonoxid hergestellten Kronen (teilweise mit Schraubenkanal) auf dem Modell

22 Die monolithischen Zirkonoxid-Seitenzahnkronen wurden bemalt und glasiert

Fertigstellung

Final wurden die Gingivaanteile mit Plattenwachs modelliert, die Modellation mit Vorwällen gesichert und die nach dem Entfernen des Wachses entstandenen Hohlräume mit einem Kaltpolymerisat in der Farbe natural pink aufgefüllt. Für die Sicherstellung eines guten Verbunds zwischen Kunststoff und Keramik kam ein Primer zum Einsatz. Eine natürliche Oberflächenstrukturierung der Gingiva (Stippelung) erfolgte manuell. Nachgearbeitet wurden zudem die Übergänge zwischen den Zähnen und der Gingiva. In den Abbildungen 23 bis 25 ist die fertiggestellte Versorgung zu sehen. Diese wurde gleich nach der erfolgreichen Einprobe intraoral auf den Implantaten verschraubt. Für das Schließen der Schraubenkanäle kam ­Komposit-Füllungsmaterial zum Einsatz (Abb. 26).

Bei einer Kontrolluntersuchung nach zwei Wochen (Abb. 27 und 28) berichtete der Patient begeistert davon, endlich wieder seine geliebten Wasserwecken mit Leberkäs essen zu können, ohne dass sein Zahnersatz ihm Probleme bereitet. Das Kaugefühl mit der neuen Versorgung beschrieb er als ­vertraut; er gab an, dass er essen und sprechen könne wie einst mit seinen eigenen Zähnen.

23 Die fertiggestellte Versorgung auf dem Modell. Hier konnten die Materialien Zirkonoxid, Presskeramik und PMMA-Kunststoff zu einem nachhaltigen Versorgungskonzept kombiniert werden

24 Die Detailansicht verdeutlicht die Textur der Lithium-­Disilikat-Frontzähne und die natürliche Stippelung der PMMA-Gingiva

25 Basal sorgt das „Waschbeckendesign“ für die Hygienefähigkeit des festsitzenden implantatprothetischen Zahnersatzes

26 Die Versorgung nach deren Eingliederung und dem Verschließen der Schraubenkanäle mit einem Füllungs-Komposit

27 Nahaufnahme des Behandlungsergebnisses. Der Patient wurde mit einer festsitzenden, implantatgestützten Oberkieferrestauration versorgt

28a & b Gesamteindruck des Patienten, wie er sich bei einer Kontrolluntersuchung nach zwei Wochen darstellte

Fazit

Die beschriebene Vorgehensweise ermöglichte es im vorliegenden Fall, trotz schwieriger initialer Bedingungen eine Versorgung herzustellen, die den Erwartungen aller Beteiligten entsprach. Sie erfüllt wichtige Kriterien für festsitzende Implantatprothetik: Sie ist leicht zu reinigen, da alle Bereiche mit Interdentalbürsten erreichbar sind und die glatt polierte Oberfläche die Anlagerung von Plaque erschwert. Zudem ist sie einfach zu reparieren, da einzelne Kronen problemlos von der Basis gelöst und ausgetauscht werden können. Und nicht zuletzt bietet die Restauration aufgrund der eingesetzten Materialien eine hohe Stabilität, ohne dabei zu starr zu wirken, da der eingebaute PMMA-Stoßdämpfer Kaukräfte absorbieren kann.

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