Implantatproth.

Okklusal verschraubte Implantatprothetik zur Ober- und Unterkiefer-Rehabilitation

Win-win-Situation

Ein Beitrag von Cristian Petri

Themen:  Implantatproth., Prothetik, Ästhetik, CAD/CAM, Funktion, Keramik, Kunststoff, Verblendung

Egal um welche Branche es sich handelt, in den meisten Fällen gilt es, schnelle Lösungen zu finden und Zeit zu sparen. Gleichzeitig soll aber auch die Qualität des Ergebnisses stimmen. Die rasante Entwicklung der Software und CNC-Geräte, aber auch der Materialien sowie die vielfältigen Möglichkeiten, an Implantatprothetik-Komponenten zu kommen, erlaubt uns, die für den jeweiligen Fall richtige Versorgungsvariante auszuwählen. Zudem können mithilfe von CAD/CAM Fehler vermieden und exakte Prothetiklösungen einfach generiert werden. Die modernen Technologien helfen uns also bei der Herstellung, sind allerdings nicht die einzigen Komponenten für den Erfolg. Wir Menschen und unser Know-how sind die wichtigsten Größen in dieser Gleichung. In Verbindung mit der richtigen Technologie haben wir die Gewinner-Formel. Diese entscheidet darüber, ob wir exzellent sind oder Massenwahre produzieren. Und das unabhängig davon, wofür wir und als was wir tätig sind.

 

 

Einleitung

Implantatgetragene, intraoral verklebte prothetische Restaurations-Formen waren und sind eine oft angewandte probate Lösung zur Versorgung von Zahnlücken oder zahnlosen Kiefern. Auch wenn wir kein entsprechendes Protokoll verwenden, hilft uns die intraorale Befestigung (sowohl bei Hybrid- als auch bei Standard-Konstruktionen) dabei, Fehler zu vermeiden. Allerdings können wir aber auch Fehler oder zumindest Gefahrenquellen erzeugen, beispielsweise, wenn wir überschüssiges Befestigungsmaterial nicht vollständig entfernen. Dadurch kann zum Beispiel die Anhaftung von Plaque gefördert und schlimmstenfalls eine Periimplantitis (Entzündung des Implantatbetts) verursacht werden.

Die prothetischen Optionen, mit denen sich etwaige Probleme mit überschüssigem Befestigungsmaterial eliminieren lassen, sind:

 

  • Teleskope 
  • individuell hergestellte Abutments 
  • verschraubbare Lösungen und so weiter

 

Zu den einfachen Lösungsvarianten, die auch überschaubare Produktionskosten nach sich zieht, zählt die okklusal verschraubte Versorgung. Ob eine Restauration exzellent wird, hängt zu einem großen Teil auch vom Volumen des vorhandenen Weichgewebes ab. Zudem ist für die Ästhetik aber auch die Funktion der Versorgung die Position der Implantate verantwortlich, da gerade bei den okklusal verschraubbaren Arbeiten der Zugang zu den Schrauben das Ergebnis oft negativ beeinflussen kann. Daher stellt die Möglichkeit, den Schraubenzugang um bis zu 30° zu angulieren [1], eine gute Optionen dar, um spannungsfreie Strukturen gewährleisten und ein ästhetisch und funktionell korrektes Ergebnis herstellen zu können.

Die Einführung, Nutzung und Weiterentwicklung von Technologien sind wichtige Bestandteile des Menschseins und unverzichtbar für das Vorwärtskommen in unserem Geschäftsleben. Unsere Patienten müssen verstehen, dass Technologien uns helfen können, Barrieren zu überwinden. Barrieren, die wir früher nicht mal erreichen konnten. Allerdings kann keine Technologie die Professionalität eines Fachmanns ersetzen. Dieser „persönliche Touch“ ist es, der bei einer prothetischen Versorgung den Unterscheid zwischen Standard und Perfektion ausmacht [2]. Die Genauigkeit einer prothetischen Versorgung, egal ob Einzelimplantat oder Totalversorgung, ist von der Präzision der Abformung, des Transfers der relevanten Daten und des Meistermodells abhängig.

 

Vorbereitungen und Modellherstellung

Um die Position der Implantate fehlerfrei übertragen zu können, wurden Vorabformungen durchgeführt, und mithilfe der daraus gewonnen Modelle individuelle Abformlöffel hergestellt. Die Übertragungspfosten wurden mit primopattern verblockt. Dadurch erhält man eine stabile Übertragungsschiene mit der sich die Position der Implantate sehr gut bestimmen und übertragen lässt. Es ist bekannt, dass Dentalgipse unterschiedliche Expansionswerte aufweisen. Meistens kann die Expansion einigermaßen durch die Kontraktion der Abformmaterialien kompensiert werden. 

Doch was tun wir, wenn die Abformung mit einem nicht kontrahierenden Material erfolgt und daher die Expansion des Gipses die Passgenauigkeit des Modells gefährdet? Um diesem Dilemma zu entgehen, stehen andere Modellmaterialen zur Verfügung. So zum Beispiel das Polyurethan Primopoly. Dieses Material gibt uns die Möglichkeit, Modelle zu realisieren, die keine, mit unseren zur Verfügung stehenden Messverfahren ermittelbare Dimensionsänderung aufweisen (Abb. 1). So können wir sichergehen, dass die damit hergestellten Modelle die ideale Basis für die für implantatprothetischen Zahnersatz geforderte Präzisionskette darstellen.

01 Ergebnis der Expansions- und Kontraktionsmessung eines Materials für hochpräzise Implantatmodelle. Oben nach einer und unten nach 24 Stunden

Datenerhebung und Planung

In der Ausbildung haben wir gelernt, dass für Bissschablonen Wachswälle das Beste sind. In der täglichen Praxis haben wir allerdings oft festgestellt, dass Wachswälle zu Fehlern führen. Daher sind wir dazu übergegangen, adäquate Materialien für die Bissschablonen zu verwenden. Wir stellen unsere Wälle daher aus Primopattern Pasta rigid und exakt her (Abb. 2).

Nachdem wir die Bissrelationen genau festgehalten haben (Abb. 3), können wir die nächste Etappe angehen. Diese ist sehr wichtig, sowohl was die Kommunikation zwischen dem Zahnarzt und Patienten ist, als auch für alle weiteren, zukünftigen Herstellungsschritte ist (so auch das CAD).

Der implantatprothetische Versorgungsplan des Zahnarztes sah es vor, dass der Patienten in beiden Kiefern mit okklusal verschraubten Brücken versorgt werden sollte. Im Oberkiefer mit einer keramisch verblendeten Zirkonoxid-Struktur, und im Unterkiefer mit einer mit Kunststoff verblendeten Titanstruktur.

02 & 03 Auch wenn in der Ausbildung anderes behauptet wird, weiche Bisswälle aus Wachs haben sich bei uns in der Praxis als nicht hilfreich erwiesen. Wir greifen daher auf feste Bisswälle aus einem lichthärtenden Universalmodellierkunststoff zurück

Für eine erfolgreiche Behandlung und implantatprothetische Versorgung ist es wichtig, dass man ein stringentes Protokoll exakt einhält. Dieses beginnt mit einer sauberen Absprache zwischen dem Zahnarzt, Patient und Zahntechniker. Die Visualisierung des ästhetischen Ergebnisses ist hierbei ein wichtiges Instrument. Es ist ungemein wichtig, und das ist unsere wesentliche Aufgabe als Zahntechniker, dass wir die technischen Möglichkeiten aufzeigen. Hierzu müssen wir die Materialien und Herstellungsoptionen sowie Versorgungsformen kennen. Nur so können wir dem Patienten die für ihn optimalen Optionen aufzeigen.

Bevor wir loslegen, zahntechnisch aktiv zu werden, sollten wir:

 

  • die Erwartungen der Patienten kennen (Patientengespräch)
  • die Patientenbilder analysieren (Ist-Status-Analyse)
  • die Situationsmodelle haben und analysieren (Modell-Analyse)
  • eine Aufstellung (Set-up) vornehmen

 

All diese „Daten“ werden uns sowohl bei den direkten Gesprächen mit dem Zahnarzt und Patienten, als auch bei den weiteren Arbeitsschritten leiten und unterstützen.

Wir wählten für das Set-up entsprechende konfektionierte Prothesenzähne für die Front (Abb. 4) und für den Seitenzahnbereich Gipszähne aus unserer eigenen, natürlichen Zahndatenbank (Abb. 5). Diese sind für die Funktion essentiell. Später wird sich noch zeigen, warum die Entscheidung für natürliche Zahnformen die Richtige war. Eine implantatprothetische Restauration mit okklusaler Verschraubung ist für jeden Zahntechniker relativ einfach zu realisieren. In vielen Fällen sorgt die Angulation der Implantate, die ja dem Knochenangebot folgt, dafür, dass der Zugang zu den Schrauben vestibulär liegt. Das ist natürlich aus ästhetischer Sicht nicht tragbar. Daher ist es oftmals schlicht unmöglich, derartige Versorgungen ohne Multiunits oder andere Maskierungen prothetisch zu versorgen.

04 & 05 Den Beginn einer jeden guten Planung markiert das Set-up (Wax-up). Hier kamen für den Frontzahnbereich konfektionierte Zähne und für den Seitenzahnbereich Gipszähne unserer Patientendatenbank zum Einsatz

Wir greifen zur Lösung derartiger Probleme auf Abutments von Dynamic Abutment Solution (DAS) zurück. Diese geben uns die Möglichkeit, den Zugang zur Schraube bei CAD/CAM-gestützt gefertigten Strukturen um 30° und bei gegossenen Strukturen um 35° zu angulieren. Mithilfe der DAS kann man den Zugang zum Schraubenkanal in Bereiche legen, der sich entweder den Blicken entzieht (zum Beispiel nach palatinal) oder funktionell weniger kritisch ist (vom aktiven in einen passiven Bereich). So kompromittieren wir nicht die Ästhetik und kommen auch der Funktion nicht in die Quere.

Wir griffen also auf Abutments (Glue Ti Base) ohne Rotationsschutz zurück (Abb. 6). Zur Digitalisierung der Situation kamen die entsprechenden Scanbodys zum Einsatz (Abb. 7). Diese stellen den präzisen Transfer der tatsächlichen zur virtuellen Modellsituation sicher. Mit dem Scanner werden die Aufstellung, das Arbeitsmodell mit und ohne Zahnfleischmaske und mit aufgeschraubten Scanbodys digitalisiert.

06 & 07 Das Meistermodell mit abgenommener Zahnfleischmaske (so wird der Blick auf die Implantatschultern frei) und den Titanabutments von DAS. Links sind die zum DAS-System gehörenden Scanbodys aufgeschraubt

Digitale Phase

Auch in der digitalen Phase gilt es, die voreingestellten, spezifischen Parameter zu beachten. Je nach Wunsch können diese aber auch während des Designens oder bei der Befehlseingabe in der CAM-Software modifiziert werden. Die einzelnen Scanschritte können wir nach Belieben ablaufen lassen. Der Scanner fertigt anfangs einen Volumenscan, also eine Art Übersichtsscan, sodass die Position des Modells im Raum ermittelt werden kann. Danach wird uns von der Software – ausgehend von der von uns definierten Versorgungsform – vorgeschlagen, welche konkreten Bereiche oder Teile eines Modells (zum Beispiel Stümpfe) detailliert eingescannt werden müssen. Nach Abschluss des Scannens erhalten wir ein virtuelles Modell, das dem eigentlichen Modell sehr nahe kommt, dieses aber nicht absolut 1:1 abbildet. Fehler, die einem beim Kontrollieren des virtuellen Modells auffallen, können durch nochmaliges Scannen beseitigt werden.

Warum ist aber das eingescannte Modell ähnlich dem physischen, aber nicht perfekt? Das liegt daran, dass das virtuelle Modell generiert wird, indem die aufgenommenen 2D-Bilder anhand gemeinsamer Punkte gematcht werden. Die Präzision dieses „Puzzle“ hängt von mehreren Faktoren ab. Unter anderem von den Algorithmen, die zur Generierung des 3D-Modells zum Einsatz kommen, der Kalibrierung des Scanners, der Art und Weise, wie die Informationen übernommen werden, und auch von der Temperatur. Heraus kommt dabei am Ende in der Regel eine STL-Datei, die Defizite hinsichtlich ihrer Exaktheit aufweist. Die so erreichte Präzision reicht aus für parodontal gestützte Restaurationen, stößt aber an ihre Grenzen, wenn mehrere Implantate, die ja fest im Knochen verankert sind, mit einer CAD/CAM-gestützt gefertigten Restauration miteinander verbunden werden sollen.

Bei derartigem Zahnersatz entstehen die meisten Fehler beim Scannen (ähnlich der klassischen Abformung). Das sind Fehler die wir erst nach dem Fräsen bemerken. Der von mir präferierte Immetric Scanner verwendet die Technologie der Fotogrammmetrie (Bildmessung) kombiniert mit der strukturierten Beleuchtung und einem Kalibrierungsring. Beim Einscannen wird das Modell im inneren des Kalibrierungsrings positioniert. Dies hilft dabei, beim Matchen Fehler zu vermeiden, da der Scanner somit immer feste Referenzgrößen erfasst. Diese Aspekte alleine sorgen aber noch nicht für präzise Scans, solange nicht über Koordinaten sondern über Matchings gearbeitet wird.

CAD

Das Design selbst gestaltet sich einfach, da ja zuvor ein Set- up angefertigt wurde. Die CAD-Optionen helfen uns dabei, die mit dem Set-up definierte, ästhetische Außenhaut gezielt und unseren Zwecken entsprechend zu reduzieren. Natürlich muss auch bei der Zirkonoxid-Struktur im Oberkiefer darauf geachtet werden, ausreichend Platz für die Verblendung zu schaffen. Dies ist essentiell, um die natürlichen Zähne besser imitieren zu können. Die palatinalen Flächen planten wir vollanatomisch, sodass sie in Zirkonoxid belassen würden (Abb. 8 und 9). Ein hilfreiches Kontroll-Werkzeug für die Planung: Die Schraubenkanäle lassen sich in der Software ein- und ausblenden (Abb. 10 und 11).

08 & 09 Das virtuelle Design der Oberkieferstruktur. Die palatinalen Flächen sollten dabei in Zirkonoxid belassen werden

10 Die Zugangskanäle der Schrauben können in der Software jederzeit eingeblendet werden. In Kombination mit den DAS-Abutments konnten die Schraubenkanäle so anguliert werden, dass sie weder die Ästhetik, noch die Funktion beeinträchtigen

11 Ausschnitt der virtuellen Struktur, wodurch einem beim Planen das Zusammenführen der unterschiedlichen Komponenten und die Kontrolle der Platzverhältnisse vereinfacht wird

Und auch beim Design der Unterkieferstruktur, die ja aus Titan gefertigt werden sollte, nahmen wir uns die Werkzeuge der CAD-Software zu Hilfe. Unter anderem durch das Überlagern der unterschiedlichen Scans kann das angestrebte Ziel immer in Relation gebracht und dadurch eine perfekte Gerüststruktur generiert werden (Abb. 12 und 13). Und auch beim Design der Unterkieferstruktur ist es hilfreich, sich die Schraubenkanäle und somit die manipulierte Angulation zu betrachten. So wird deutlich, dass wir uns außerhalb der funktionell relevanten Bereiche befinden (Abb. 14). Aus der Basalansicht in der Abbildung 15 geht sehr schön hervor, wie die unterschiedlichen „Schichten“ dargestellt werden können. Eigentlich wird aus dieser Abbildung ersichtlich, wie die UK-Struktur in der Software gesplittet, also getrennt wird, da aufgrund der Verwindung des Unterkiefers eine zweigeteilte Lösung angestrebt wurde. Am Ende des Designprozesses kann die Struktur mit einer dem gewünschten Material entsprechenden Textur versehen werden. Diese Darstellung hilft dabei, die fertige Gestaltung virtuell zu prüfen (Abb. 16).

12 & 13 Das Set-up der Unterkieferversorgung wurde ebenfalls eingescannt und dient nun als Planungsgrundlage für die Unterstruktur

14 Auch bei der Unterkieferversorgung galt es darauf zu achten, dass man die Schraubenaustrittskanäle in funktionell und ästhetisch unproblematische Regionen legt

15 Die fertig virtuell modellierte Unterkieferstruktur wurde nun mit einem CAD-Modellierinstrument zwischen dem Implantat in Regio 33 und 34 getrennt

16 Die fertig konstruierten Unterkiefer-Implantatsuprastrukturen mit metallischer Textur mit Trennfuge im Bereich der Implantate regio 33/34

CAM und CNC-gestützte Fertigung

Die nun im STL-Format befindlichen Strukturen wurden daraufhin an die CAM-Software übergeben, in der man das Fräsprogramm, die Fräsbahnen und -achsen sowie Fräser und Materialien auswählen und einstellen kann und muss (Abb. 17 bis 21).

17 Das fertige CAD-File wurde an die CAM-Software übermittelt und dort die fertigungsrelevanten Parameter eingestellt. Dazu zählte unter anderem auch die Kontrolle der Fräsbahnen auf etwaige Kollisionswege

18 In der CAM-Software wurden auch die Materialien definiert, aus denen die Strukturen gefertigt werden sollten. In diesem Fall Zirkonoxid für die Oberkieferstruktur

19 Das Fräsprogramm für das Oberkiefer-Zirkonoxid-Gerüst wurde in der CAM-Software angegeben

20 Das Material für die Unterkiefer-Strukturen wurde ausgewählt

21 Und auch für den Unterkiefer wurde in der CAM-Software das geplante Fräsprogramm aufgerufen und angewählt

Die Präzision der gefrästen Strukturen hängt sowohl von der Genauigkeit des Scanners als auch von der des Fräsgeräts ab. Falls der Scan ungenau war, so wird auch das gefräste Werkstück ungenau sein. Schließlich fertigt die Maschine auf Basis der Scandaten. Und leider gibt es keine Kontrollschleife, die es einem erlaubt, die Genauigkeit des Scanergebnisses zu prüfen. Daher ist es auch bei CAD/CAM für ein korrektes Ergebnis wichtig, dass Zahntechniker ihre Erfahrungen und ihr Können in diesen Prozess mit einbringen. Eine Möglichkeit, mit der die Präzision der Daten bei einem CAD/CAM-Workflow vor der Fertigung der definitiven Strukturen überprüft werden kann, bietet die Anfertigung eines CAD/CAM-Prototyps. Dieser kann hinsichtlich seiner Passung et cetera geprüft und anschließend kopiert und in die endgültige Versorgung überführt werden. Dadurch, dass mit diesem Schritt die Präzision physisch geprüft werden kann und an diesem kostengünstigen Prototypen etwaige Anpassungen vorgenommen werden können, spart man Zeit und Geld.

Die Gestaltung einer Zirkonoxid-Struktur hängt vom verwendeten Zirkonoxid abhängig. Heute bietet uns der Markt eine sehr große Auswahl an Zirkonoxiden und deren Modifikationen. Das reicht von opaken bis hin zu super transluzenten Varianten. Seitdem es die neuen, transluzenten Zirkonoxide gibt, versuchen natürlich viele, monolithische Zirkonoxid-Restaurationen zu schaffen. Doch die höhere Transluzenz geht mit einer niedrigeren Festigkeit einher. Daher sind vollanatomische Restaurationen aus super hochtransluzentem Zirkonoxid auf drei Einheiten limitiert. Also ist es für weitspannige Versorgungen weiterhin erforderlich, auf hoch festes Zirkonoxid zurückzugreifen. Und aus Gründen der Ästhetik müssen derartige Zirkonoxid-Strukturen im sichtbaren Bereich reduziert und keramisch verblendet werde. Nur so lässt sich mit derartigem Zirkonoxid wirklich naturgetreuer Zahnersatz realisieren.

 

Verblendung

Das Zirkonoxid-Gerüst wird vor dem Verblenden im noch nicht dichtgesinterten Zustand (Weißlingszustand) voreingefärbt. So kann die Farbwirkung der Verblendung von innen heraus unterstützt werden. Die Zahn-Bereiche haben wir in einer A2, und den Anteil, mit dem das Weichgewebe ersetzt werden soll, in rosa eingefärbt (Abb. 23). Der Dichtsinterprozess dauert 12 Stunden. Während dieses Prozesses ändert das Zirkonoxid seine Eigenschaften. Es findet eine Schrumpfung, ungefähr um 20 % statt, und das Material erreicht seine Endfestigkeit von 1200 MPa. Die palatinalen und basalen Anteile der Versorgung wurden dabei anatomisch in Zirkonoxid belassen. Alle Bereiche, die an der Ästhetik und Funktion beteiligt sein würden, wurden für die Verblendung mit Keramik vorbereitet (Abb. 24). Für die Unterkieferversorgung wurden die Gerüste aus Titan Grade 4 gefräst (Abb. 25) und die Abutments eingelasert (Abb. 26). So konnten wir sehr passgenaue Struktur realisieren (Abb. 27). Um sicherzugehen, dass die Strukturen passgenau sind, wurden die Strukturen intraoral einprobiert und Kontrollröntgenaufnahmen angefertigt (Abb. 28 und 29).

22 Die aus einem klassischem Zirkonoxid gefräste Oberkiefer-Struktur im vorgesinterten Weißlingszustand

23 Die kolorierte Oberkiefer-Struktur nach dem Sintern, 12 h bei 1500 °C

24 Die fertige Unterstruktur für die Oberkieferversorgung auf dem Meistermodell

25 & 26 So stellte sich ein Teil der Unterkiefer-Struktur nach dem Fräsen dar. Als Material wurde Titan Grade 4 gewählt. Noch vor dem Heraustrennen aus dem Blank wurden die passungsrelevanten Titanabutments in das Gerüst gelasert

27 Die ausgearbeiteten Unterkiefer-Strukturen auf dem Meistermodell. Durch das nachträgliche Einlasern der Titanabutments erhielten wir einen hochpräzisen Anschluss zum Implantat

28 & 29 Die Kontrollröntgenaufnahmen der Strukturen zeigten, dass die Datenerfassung sehr präzise war und diese Präzision aufgrund der verwendeten Materialien und des beschriebenen Workflows gut übertragen werden konnte

Die CAD/CAM-gestützte Herstellung der Strukturen hat uns geholfen, Zeit zu sparen und eine hohe Passgenauigkeit und Präzision zu erreichen. Allerdings ist dieser Weg mit höheren Kosten verbunden, als das herkömmliche, analoge Verfahren. Nun stellte sich die Frage, wie sich die Ästhetik schnell und Präzise auf unsere CAD/CAM-Struk­turen übertragen ließen. Für die ästhetische Finalisierung der Unterkiefer-Implantatstrukturen wurde daher auf einen Vertikulator zurückgegriffen. Mit derartigen Geräten lässt sich das Set-up leicht kopieren und auf die Unterstrukturen übertragen (Abb. 30). Dabei wird die im Set-up definierte Außenhaut in Silikonschlüsseln gesichert und dann mit Komposit auf das vorbehandelte Gerüst übertragen. Nach dem Auftragen des Opakers auf die Titanstruktur, wurden in der Front mit dentinfarbenem Komposit die ausgeschliffenen konfektionierten Prothesenzähne an dem Gerüst befestigt (Abb. 31). Die Seitenzähne wurden vollanatomisch mit dentinfarbenem Komposit im Pressverfahren auf das Gerüst übertragen (Abb. 32). Dieses Vorgehen bringt einen großen Zeitvorteil mit sich, da das händi­sche Modellieren weitestgehend entfällt. Schließlich wurde die Unterkiefer-Seiten­zähne mittels eines Cut-backs, Malfarben und einer Schneidepressung fina­lisiert (Abb. 33 bis 35). Dieses Vorgehen stellt eine gute Möglichkeit das, die aus der Planungsphase gewonnenen Informationen exakt, reproduzierbar, schnell und einfach auf die Unterstrukturen zu übertragen.

30 Mit einem Vertikulator sollte das Set-up in den definitiven Zahnersatz umgesetzt werden

31 Für die Unterkieferfrontzähne (Zähne 33 bis 43) wurden mithilfe des Vertikulators die ausgeschliffenen, konfektionierten Prothesenzähne mit Komposit am konditionierten Gerüst fixiert

32 Aus dentinfarbenem Komposit wurden die Seitenzähne des Set-ups (Bereiche 44-46 und 34-36) vollanatomisch auf das Gerüst gepresst

33 Nachdem die Seitenzähne minimal und gezielt reduziert und koloriert worden waren, wurden sie mit Schmelzmassen überpresst

34 & 35 Die fertige Unterkiefer-Implantatversorgung. Sie konnte ohne Modellation oder händische Schichtung realisiert werden – alles dank copy und press

Für die Verblendung der Zirkonoxid-Ober­kieferversorgung (Abb. 36) kam die so genannte One-Bake-Technik zum Einsatz. Das heißt alle Keramikmassen, sogar die Zahnfleischfarbenen, wurden in einem Arbeitsschritt aufgeschichtet und gebrannt. Auch das sparte uns wieder Zeit, und sorgt zudem – bei der richtigen Umsetzung – für kontrollierbare und homogene Brennergebnisse. Zunächst wurde aber ein Washbrand durchgeführt und hierzu eine Mischung aus Frame Shade Neutral (FS NT) und In Nova Neo 6 (INN-6) auf das Gerüst aufgetragen (Abb. 37).

Nach dem Washbrand wurde als Basisfarbe auf das so vorbereitete Gerüst im zervikalen Bereich Opaque Dentin 32 (OD-32) aufgetragen, der Rest der Zähne – außer die Eckzähne (OD-37 für den Hals und D A3 für den Körper) – wurden mit Dentin A2 aufgebaut. Für die Anlage der Mamelons wurde auf die Eckzähne im mittleren Drittel des Körpers eine Mischung aus Dentin A3 und Effect Enamel SI-04 und beim Rest der Zähne eine Mischung aus D A2 und SI-03 aufgetragen (Abb. 38). Nun wurde die Schneidekante mit einer Wechselschichtung aus Enamel 59 (E-59) und der hoch fluoreszierenden Neck Transpa-Masse HT-53 aufgebaut (Abb. 39 und 40). Um zu verhindern, dass die aufgebrachte Keramik während des Schichtens (One-Bake-Technik) austrocknet, wurde ein Stück feuchtes Papiertuch so angebracht, dass es als Feuchtigkeitsreservoir dient (vgl. zum Beispiel Abb. 38 und 39). In der Okklusalansicht in Abbildung 40 ist die Wechselschichtung ganz gut von oben zu erkennen. Zudem ist in den Abbildungen 40 und 41 ersichtlich, wie die Morphologie der Seitenzähne mit E-59 herausgearbeitet wurde.

Nun wurden die Mamelons der Frontzähne mit einer Mischung aus den hoch fluoreszierenden Massen Make In-63 (MI-63) und HT-53 auf der Schneideschichtung platziert und darunter mesial und distal Inseln aus D A2 und auf den Eckzähnen D A3 angelegt (Abb. 42).

36 & 37 Die Zirkonoxid-Struktur wurde für den Washbrand vorbereitet. Hierzu brachten wir Portionen einer Mischung aus Frame Shade Neutral (FS NT) und In Nova Neo 6 (INN-6) auf das Gerüst auf, um es gleichmäßig zu verteilen

38 Nach dem Washbrand beginnt die eigentliche Keramikschichtung: Im zervikalen Bereich wurde Opaque Dentin 32 (OD-32) aufgetragen, der Rest der Zähne – außer die Eckzähne (OD-37 für den Hals und D A3 für den Körper) – wurden mit Dentin A2 aufgebaut. Für die Anlage der Mamelons wurde auf die Eckzähne im mittleren Drittel des Körpers eine Mischung aus Dentin A3 und Effect Enamel SI-04 und beim Rest der Zähne eine Mischung aus D A2 und SI-03 aufgetragen

39 & 40 Die Schneidekante wurde mit einer Wechselschichtung aus Enamel 59 (E-59) und der hoch fluoreszierenden Neck Transpa-Masse HT-53 aufgebaut. Um zu verhindern, dass die aufgebrachte Keramik während des Schichtens (One-Bake-Technik) austrocknet, wurde ein Stück feuchtes Papiertuch so unter dem Gerüst angebracht, dass es als Feuchtigkeitsreservoir dient

41 & 42 Mit E-59 wurde die Morphologie der Seitenzähne herausgearbeitet. Die Mamelons der Frontzähne wurden mit einer Mischung aus den hoch fluoreszierenden Massen Make In-63 (MI-63) und HT-53 auf der Schneideschichtung platziert und darunter mesial und distal Inseln aus D A2 und auf den Eckzähnen D A3 angelegt

Wie aus der Abbildung 43 hervorgeht, wurde im Zentrum der Zähne die Transpa-Masse TI-02 aufgebracht und nach Inzisal ausgestrichen. Darauf wurden, wie bei der One-Bake-Technik üblich, „Keramikkugeln“ platziert. Diese „Kugeln“ helfen uns dabei, die korrekte Menge an Keramik zu verarbeiten, das heißt die gewünschte Menge wird direkt auf den jeweiligen Zahn appliziert und dann dort in Form gebracht/geschoben. In diesem Fall bestanden die Kugeln aus einer Mischung aus Bleach Dentine (BD-A) und Effect Enamel SI-04. Die Inzisalen Flanken wurden mit der Transpamasse TI-02 hervorgehoben. Der „Zahn 11“ erhielt auf der Spitze seines mittleren Mamelons einen Spot aus INN-9, einer weißen Effektfarbe. Und an der mesio-inzisalen Flanke des „Zahns 13“ wurde TI-04 platziert. Schließlich wurden die Zähne mit der irisierenden Neck Transpa-Masse HT-51 leicht überkonturiert (etwa 15 % größer) ausmodelliert. Dadurch kann dem Schrumpf beim Brennen ganz gut begegnet werden (Abb. 44 und 45). Die Interdentalpapillen wurden mit der Gingival-Masse G1 (purple) und die Bereiche der befestigten Gingiva mit G5 (rose) geschichtet. Um die Inzisalkanten der Front- und Seitenzähne besser herausstellen zu können, wurde unterhalb des inzisalen Drittels der Helligkeitswert erhöht. Hierzu applizierten wir dort ein Band, das aus einer Mischung aus Pearl Enamel-0 (PS-0) und E-58 bestand (Abb. 46). Die Zahnfleischschichtung wurde in diesem Schritt mit einer einheitlichen Schicht G3 (light pink) abgeschlossen. Das Lippenbändchen wurde mit D A2 herausgestellt. Zum Schluss wurden letzte formgebende Maßnahmen mit einer Mischung aus E-58 und der Clear-Keramik CL-O (clear) vorgenommen (Abb. 47 und 48).

43 Mit E-59 wurde die Morphologie der Seitenzähne herausgearbeitet. Die Mamelons der Frontzähne wurden mit einer Mischung aus den hoch fluoreszierenden Massen Make In-63 (MI-63) und HT-53 auf der Schneideschichtung platziert und darunter mesial und distal Inseln aus D A2 und auf den Eckzähnen D A3 angelegt

44 & 45 Die Zähne wurden mit der irisierenden Neck Transpa-Masse HT-51 leicht überkonturiert (etwa 15 % größer) ausmodelliert. Mit diesem Vergrößerungsfaktor kann dem Schrumpf beim Brennen ganz gut begegnet werden

46 Die Interdentalpapillen wurden mit G1 (purple) und die Bereiche der befestigten Gingiva mit G5 (rose) geschichtet. Unterhalb des inzisalen Drittels wurde der Helligkeitswert erhöht und hierzu ein Band, das aus einer Mischung aus Pearl Enamel-0 (PS-0) und E-58 bestand, aufgetragen

47 & 48 Die Schichtung der Gingiva wurde mit einer einheitlichen Schicht G3 (light pink) abgeschlossen. Das Lippenbändchen wurde mit D A2 geschichtet. Mit einer Mischung aus E-58 und der Clear-Keramik CL-O (clear) wurden die Zahnformen schließlich komplettiert

Das Ergebnis nach dem Brand war bereits sehr gut und kam unseren Erwartungen sehr nahe (Abb. 49). Die Form musste nur noch minimal mit Diamantschleifern korrigiert und perfektioniert werden.

Bevor die Oberkieferversorgung glasiert werden konnte, mussten die okklusalen Verhältnisse, die Funktion aber auch die Farbe im Patientenmund überprüft werden. Das Ergebnis entsprach bereits weitestgehend den Erwartungen des Zahnarztes. Die kleinen Form- und Farbkorrekturen konnten im Rahmen des Glanzbrandes mit entsprechen Keramik-, Malfarben- und Glasurmassen umgesetzt werden (Abb. 50 bis 56). In den Abbildungen 57 bis 61 sind die Ober- und Unterkieferversorgung nochmals in Relation zueinander dargestellt.

49 Das Brennergebnis der One-Bake-Schichtung: Wir befanden uns definitiv auf dem richtigen Weg

50 - 56 Die fertige Zirkonoxid-basierte Oberkieferversorgung nach dem Ausarbeiten, Glasieren und der abschließenden Politur

57 - 60 Hier sind die Ober- und Unterkieferversorgungen in Relation zueinander dargestellt. Im Artikulator zeigt sich bereits, wie gut die beiden doch so unterschiedlichen Versorgungsformen miteinander harmonieren

61 Schwarz-Weiß-Aufnahmen geben wertvollen Aufschluss über die Oberflächentextur

62 - 64 Intraoral zeigt sich ein ästhetisches Erscheinungsbild. Und auch wenn die CAD/CAM-gestützt gefertigten Versorgungsformen relativ hohe Investitionen bedürfen, so sind es die smarten Versorgungskonzepte und vor allem die kürzeren Arbeitszeiten, die den Einsatz derartiger Technologien rechtfertigen

Bei derart großen implantatprothetischen Rekonstruktionen arbeiten wir immer mit Keramik gegen Kunststoff. Dadurch wird verhindert, dass die Implantate unnötig belastet werden. Schließlich ist die Kaukraft bei komplett zahnlosen Patienten um ein vielfaches höher.

Schließlich konnte die fertige Ober- und Unterkieferversorgung an den Zahnarzt übergeben und von diesem im Patientenmund final eingeschraubt werden. Das Endergebnis überzeugte alle Beteiligten (Abb. 62 bis 64). Ich und mein zahntechnisches Teams möchten uns bei Dr. Sandra Gorcea und Conf. Dr. Horatiu Rotaru für die gute Zusammenarbeit danken.

 

Fazit

Neue Technologien und Materialien haben unsere Dienstleistungen revolutioniert. Wir entwickeln unsere Art der Geschäftsführung, aber auch die Art und Weise, wie wir die prothetischen Versorgungen herstellen, ständig weiter. Festsitzender Zahnersatz kann heute zu 90 % CAD/CAM-gestützt hergestellt werden. Natürlich ist es weiterhin die Schöpfung des experimentierfreudigen Zahntechnikers, die eine perfekte Versorgung auszeichnet. Die herkömmliche Art, implantatprothetischen Zahnersatz herzustellen, ist sehr langwierig und aufwändig. Dies führt zu einer Erhöhung der Produktionskosten. Auch wenn der Einsatz neuer Technologien und Materialien größere Investitionen nach sich zieht, so ist der eigentliche Herstellungsprozess deutlich schneller und die Qualität und wiederholbare Genauigkeit sehr hoch. Am Ende aber zählt vor allem eines: die ersparte Zeit. Ein Aspekt, der für den Zahnarzt, Patienten und uns Zahntechniker von großem Vorteil ist.

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