Implantatproth.

Optimale Ausformung des Weichgewebes bei implantatgestützten Frontzahnversorgungen

Die anteriore Implantatkrone

Ein Beitrag von Uwe Gehringer

Themen:  Implantatproth., Prothetik, Ästhetik, Keramik, Kunststoff, Verblendung

In allen Bereichen der Zahnheilkunde spielt Schnelligkeit eine immer größere Rolle. Doch wo bleibt da die individuelle Ästhetik? Wo die Funktionalität? In all meinem Tun möchte ich sicher sein, dass im Anschluss daran alles stimmig ist. Daher gebe ich mir sehr viel Zeit, um eine Arbeit exakt zu planen und fertigzustellen. Gerade bei einer so anspruchsvollen Rekonstruktion wie der anterioren Implantatkrone bedarf es einer strukturierten Vorgehensweise, damit nachher sowohl die weiße und rote Ästhetik als auch die Funktion perfekt ins Gesamtbild passen. So stelle ich für ein natürliches Emergenzprofil eine Prototypkrone aus Komposit her, die als verschraubtes, in der Praxis veränderbares Langzeitprovisorium eine schrittweise Modellation des Weichgewebes ermöglicht. Nachfolgend möchte ich kurz aufzeigen, wie ich derartige Prototypen erarbeite.

 

 

Einen „richtigen Weg“ in der Implantatprothetik gibt es nicht. Jeder Patientenfall ist individuell und auf die jeweilige Person zugeschnitten. Was mir die Arbeit jedoch erleichtert und mir Sicherheit und Kontrolle gibt, das sind strukturierte Arbeitsabläufe. Ich möchte in jeder Planungs- und Fertigungsphase nachvollziehen können, wo ich mich befinde, was bereits stimmt und was ich noch verbessern muss. So gehören eine umfassende funktionelle und ästhetische Analyse mittels Wax-up sowie der direkte Patientenkontakt für mich unbedingt zum implantatprothetischen Erfolg dazu – gerade auch, wenn es sich um einen einzelnen Frontzahn handelt.

Wichtig für das Gelingen einer implantatgestützten Versorgung ist auch, dass Behandler, Chirurg und Zahntechniker aufeinander eingespielt sind und im Team arbeiten. Jeder muss wissen, was er von dem anderen erwarten kann und was er an Informationen braucht. So habe ich über all die Jahre hinweg gelernt, dass ich den Zahnarzt auch anleiten muss, um an die Informationen zu kommen, die ich für meine Arbeit benötige. Die Zahnärzte, mit denen ich zusammenarbeite, haben sich daran gewöhnt, dass ich „im Dienst der Sache“ lästig sein kann und zum Beispiel Situ-Modelle noch vor dem ersten Patientenkontakt benötige. Für mich gilt: Je früher ich den Fall für mich aufarbeiten und planen kann, desto weniger Fehler unterlaufen mir im Nachinein.

Strukturierter Arbeitsablauf zum idealen Emergenzprofil

Was ist an der anterioren Implantatkrone nun so besonders? Ganz einfach: Ihre Position. Zum einen steht sie in der ästhetischen Zone, zum anderen muss sie sich als Einzelzahn sowohl bezüglich der Ästhetik als auch hinsichtlich der Funktion perfekt in die natürliche Frontzahnreihe einpassen. Das heißt: Neben der weißen muss auch die rote Ästhetik stimmen. Wenn es um das Weichgewebsmanagement geht, dann ist man als Zahntechniker grundsätzlich abhängig vom Chirurgen. Gleichzeitig sollte man aber auch als Zahntechniker über biologisches Wissen verfügen.

Ich sehe mich in der Pflicht, mich regelmäßig fortzubilden und auch in zahnmedizinische Bücher zu schauen oder einen Chirurgie- oder Implantologiekurs zu besuchen. Und auch wenn die meisten Patienten zu mir ins Labor kommen, so muss ich doch auch immer wieder in die Praxis gehen. Erst dort kann ich sehen und verstehen, wie sich das Weichgewebe verhält und wie sich meine Arbeit beim Einschrauben integriert.

Das bedeutet: Bei der anterioren Implantatkrone liegt die größte Herausforderung in der optimalen Auskonturierung des Weichgewebes. Die Annäherung an ein natürlich schönes Emergenzprofil bedarf dabei sowohl chirurgischer als auch zahntechnischer Fertigkeiten.

Nachfolgend wird anhand eines Beispiels die zahntechnische Vorgehensweise vorgestellt. Im Anschluss folgen zwei Patientenfälle, die zeigen, wie sich das Weichgewebsmanagement bei implantatgestützten Frontzahnkronen mithilfe der strukturierten Arbeitsweise erfolgreich umsetzen lässt.

Zahntechnische Vorgehensweise

1. Wax-up als Planungsgrundlage

Auf Grundlage der ersten Abformung, die mit einem standardisierten Transferpfosten vorgenommen wurde, fertige ich ein diagnostisches Wax-up an (Abb. 1). Dieses dient mir als Planungsgrundlage und stellt den ersten Schritt dar, um den einzelnen Einser in die richtige Position zu stellen. So kann ich von Anfang an kontrollieren, ob sich der Zahn später richtig ins Kaugefüge einpassen und funktionell mitarbeiten wird. Mithilfe eines guten Wax-ups lässt sich aber auch die Ästhetik überprüfen, Verschluss- und Randleisten sowie Längen-Breiten-Verhältnisse ausformen und meist auch schon ein natürliches Emergenzprofil erarbeiten.

01 Das nach ästhetischen, phonetischen und funktionellen Gesichtspunkten erarbeitete Wax-up dient als Planungsgrundlage

2. Anlegen des Emergenzprofils

Zur Übertragung des dreidimensionalen Austrittprofils auf das Gipsmodell wurde das Wax-up mit Vorwällen aus Knetsilikon gesichert (Abb. 2). Nun zeichne ich mit einem Buntstift die Durchtrittskontur entlang des Konters an und erarbeite dann mit rotierenden Instrumenten das ideale Emergenzprofil am Gipsmodell (Abb. 3). Um kontrolliert Druck auf das Weichgewebe ausüben zu können, ist es wichtig, dass man nahe der Implantatschulter sehr schmal arbeitet und im oberen Bereich tulpenförmig in die endgültige Austrittform übergeht. Das Austrittsprofil muss also möglichst konkav radiert werden. Die Faustregel lautet hierbei: Labial entlasten, approximal drücken.

02 Zur Übertragung des Austrittprofils auf das Modell wird das Wax-up mit Silikonwällen gesichert

03 Das fertig radierte, ideale Emergenzprofil. Um kontrolliert Druck auf das Weichgewebe ausüben zu können, sollte die Austrittsform nahe der Implantatschulter sehr schmal und im oberen Bereich tulpenförmig sein

3. Prototypkrone aus Verblendkomposit

Anschließend stelle ich eine Prototypkrone aus Verblendkomposit her (Abb. 4). Ihr Vorteil: Im Vergleich zu einer Restauration aus PMMA kann sie durch einfaches Ab- oder Antragen von Flow-Komposit im Bereich des Austrittprofils schnell und einfach verändert werden. Sollte der Druck auf das Zahnfleisch zu gering oder zu groß sein, kann der Prototyp im subgingivalen Bereich korrigiert werden. Der Zahnarzt trägt dann entweder eine zusätzliche Schicht Komposit auf oder reduziert die Krone an der entsprechenden Stelle. Somit lässt sich das Weichgewebe mit dem Prototyp mittels kontrolliertem Druck schrittweise ausformen und der Sulkusverlauf sowie die Papillen optimal nachbilden.

Um zu einem patientenspezifischen Emergenzprofil zu gelangen, gestalte ich die Prototypkrone zur Implantatschulter hin sehr schmal, den subgingivalen Anteil konkav (ridge lap) und den Übergang zum Sulkus mit einem Pontic, vergleichbar mit einer wulstigen Schmelzzementgrenze. Aufgrund dieser besonderen Formgebung wird das Weichgewebe exakt so modelliert, wie man es später haben möchte.

Da sich dieser Aufbau aus anatomischer Sicht jedoch nicht für die definitive Versorgung eignet, muss die Prototypkrone später modifiziert werden. Damit sich nachher zum Beispiel keine hygienisch bedenklichen Räume zwischen Zahnfleisch und Keramikkrone auftun, sollte der Prototyp an der Austrittslinie verbreitert werden (Abb. 5).

04 Anfertigen der Prototypkrone zur optimalen Modellation des Weichgewebes mit dem Verblendkomposit Creation VC. Um das Gewebe in die richtige Richtung zu schieben, wird die Prototypkrone subgingival sehr schmal ausgeformt

05 Diese schmalen subgingivalen Anteile der KompositPrototypkrone werden nach zwei Wochen Tragezeit an der Austrittslinie etwas verbreitert

4. Übertragen des Emergenzprofils

Nach einer Tragezeit von mehreren Monaten hat sich das Weichgewebe meist stabilisiert, sodass die zweite Abformung vorgenommen werden kann. Da die eingeschraubte Prototypkrone im Verlauf der Konditionierungsphase korrigiert wurde, muss der Zahnarzt die modellierte Situation mit einem individualisierten Transferpfosten abformen (Abb. 6). Dieser Transferpfosten stellt im subgingivalen Bereich ein Duplikat der fianlen Prototypkrone dar und stabilisiert bei der Abformung das damit ausgeformte Gewebe. Nur so kann ich das sorgsam konditionierte Emergenzprofil später exakt auf das Meistermodel übertragen.

5. Definitive Versorgung mit Keramikkrone

Zum Schluss schichte ich die definitive Implantatkrone mit Creation ZI-CT auf dem neuen Meistermodell mit den definitiven Emergenzprofilen. Diese leuzitverstärkte Verblendkeramik für Zirkonoxid-Gerüste beschert mir Ergebnisse mit dynamischer Lichtbrechung. Zudem weist sie beim Schichten eine hohe Standfestigkeit und nach dem Brand eine porenfreie Mikrostruktur auf. Das sind für mich beste Voraussetzungen, um hochästhetische, natürlich wirkende Frontzahnversorgungen herstellen zu können. Gerade bei den 1ern sollte die Illusion der vorgetäuschten Natur bis ins kleinste Detail perfektioniert werden (Abb. 7). Am besten gelingt dies durch einen strukturierten Auftrag der Keramikmassen und den Einsatz der zum Creation ZI-CT-System gehörenden Malfarben und Modifiern.

Beim Schichten gibt mir zudem das ganz zu Beginn erarbeitete, diagnostische Wax-up beziehungsweise dessen Negativform (der Silikonwall) die Richtung vor.

06 Das Emergenzprofil wird vor der Zweitabformung auf den individualisierten Abformpfosten übertragen

07 Die definitive, vollkeramische Versorgung auf dem Modell. Hierfür wurden entsprechend gestaltete Zirkonoxid-Gerüste mit Creation ZI-CT keramisch verblendet

Die Prototypkrone ist mehr als nur ein Lückenfüller

Noch ein Wort zur Prototypkrone: Auch wenn das Langzeitprovisorium von vielen Zahntechnikern häufig nur als Lückenfüller und Wundverband angesehen wird, lohnt es sich, dieses individuell auszuarbeiten. Denn der Patient trägt die Rekonstruktion immerhin mehrere Monate im Mund und gewöhnt sich an sie. Spätestens wenn ich ihm erklären muss, dass das Provisorium nicht der „Weisheit letzter Schluss“ war und die endgültige Versorgung aus funktionellen Gründen anders aussehen wird, komme ich in Erklärungsnot. Früher ist mir das ab und an mit einer nicht so sorgsam ausgearbeiteten Prototypkrone passiert. Aus dieser Erfahrung heraus habe ich gelernt, keine Lückenfüller mehr zu fertigen, sondern Zeit in einen echten Prototyp zu investieren. Ein Prototyp, der sowohl funktionell als auch ästhetisch überzeugt. Die Zeit, die ich hier investiere, gewinne ich am Ende bei der Anfertigung des Definitivums (Abb. 8 bis 12).

Patientenfall 1: Chirurgie und Prothetik Dr. Claudio Cacaci

08 Die bereits implantierte, periimplantär stabile Ausgangssituation. Die beiden mittleren Inzisiven galt es, mit Einzelkronen implantatprothetisch zu rekonstruieren

09 Das mittels Wax-up erarbeitete, idealisierte Emergenzprofil wird in Gips radiert

10 Derart scharfkantig gestaltet sich das radierte Emergenzprofil auf dem Modell

11 Einsetzen der Prototypkrone, die aus dem Komposit Creation VC gefertigt wurde. Um zu sehen, wie das Zahnfleisch nach dem Einschrauben reagiert, bin ich fast immer in der Praxis mit dabei

12 Die eingesetzten implantatgestützten Keramik-Implantatkronen mit einer harmonisch verlaufenden Gingiva

Als Verblendmaterial für die Prototypkrone verwende ich das lichthärtende Kompositsystem Creation VC. Es ist sehr belastbar, farbstabil und für alle ästhetischen Front- und Seitenzahnversorgungen geeignet. Da es über das bewährte Color-Coding-Concept von Creation verfügt, vermittelt es mir zudem einen ersten Eindruck vom Schichtschema der definitiven Versorgung. Früher habe ich andere, nicht zum System passende Kompositmassen verwendet und unterschiedliche Einfärbungen und Opazitäten gehabt. Mit dem neuen Mikrohybrid-Komposit habe ich nun die Chance, in meinem erprobten Schichtsystem zu bleiben – eine effiziente Bereicherung im Alltag.

Zwei Abformungen und zwei Kronen? Ja, es lohnt sich!

Zugegeben, die von mir beschriebene Vorgehensweise mit zwei Abformungen und einer provisorischen und einer definitiven Implantatkrone ist techniksensitiv und zeitaufwendig. Und dennoch ist dieses Vorgehen aus meiner Sicht absolut gerechtfertigt. Wir müssen damit aufhören, nur noch über den zeitlichen Aufwand und scheinbare Befindlichkeiten (diese schrecklichen Abformungen) zu sprechen, wenn es darum geht, ein perfektes Ergebnis zu erzielen. Um ein perfektes Ergebnis erreichen zu können, benötigen wir perfekte Unterlagen. Nur über diesen Aufwand und diese Sorgfalt erziele ich ein vorhersehbares Ergebnis, das am Ende alle Beteiligten zufriedenstellt. Denn letztlich hängt bei einer anterioren Implantatkrone der Behandlungserfolg auch immer vom Sulkusverlauf der Gingiva ab (Abb. 13 bis 19). Wer von vorneherein sagt, dass sich solch ein Aufwand für ihn im Labor nicht lohnt, für den wird es sich auch nicht lohnen. Wie heißt es so schön: Qualität setzt sich durch! So bin ich mittlerweile in der komfortablen Lage, dass der Patient fast immer zu mir ins Labor kommt und dass ich mit meinen Zahnärzten partnerschaftlich kommunizieren kann. Sie schätzen meine Arbeit und sind sich bewusst, wieviel Zeit ich für individuellen, passgenauen Zahnersatz investiere – ein Wissen, das leider nicht viele Zahnärzte haben.

Patientenfall 2: Chirurgie Dr. Peter Randelzhofer, Prothetik Prof. Dr. Jürgen Manhart

13 Die Ausgangssituation nach einem Sturz. Zahn 11 war frakturiert und musste extrahiert werden

14 Für die Erstabformung kam ein Standardtransferpfosten zum Einsatz

15 Die in Richtung zervikal verjüngte, tulpenförmige Prototypkrone dient zur idealen Ausformung des Weichgewebes

16 Die Prototypkrone in situ direkt nach dem Einschrauben. Man kann erkennen, dass das Gewebe manipuliert wird

17 Drei Monate später wird deutlich, dass sich die Papillen aufgrund des kontrollierten Drucks auf das Weichgewebe generieren konnten

18 Die ästhetische Rekonstruktion mit implantatgestützter Keramikkrone in regio 11 und Veneer in regio 21

19 Lippenbild der beiden, doch so unterschiedlichen Frontzahnversorgungen (Implantatkrone und Veneer)

Hinweis

Der Autor bietet über die Creation Willi Geller GmbH den zweitägigen Arbeitskurs „Anteriore Implantatkrone“ an. Zum Beispiel am 21. und 22.09.2018 im Zahntechnischen Labor von Robert Chan in Augsburg.

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