Veneers

Teamarbeit: Von der Planung über das Provisorium bis hin zur vollkeramischen Versorgung

Ästhetische Harmonie trotz Hypodontie

Ein Beitrag von Dr. Luis Sanchez und Alen Alic

Themen:  Veneers, Keramik

Der Siegerfall „Amerika“ des IPS e.max Smile Award 2016 ­ist gekürt. Darin beschreiben Dr. Luis Roberto Sanchez Ramirez und Alen Alić das Vorgehen einer funktionell-ästhetischen Therapie bei Nichtanlage der oberen seitlichen Schneidezähne. Das konsequente und dezidierte Vorgehen bei der Planung und Umsetzung, das funktionell-ästhetische Ergebnis sowie die aussagekräftige Dokumentation zeichnen diese Falldarstellung aus.

01a & b Bei der Patientin waren die seitlichen oberen Schneidezähne nicht angelegt. Nach der Versorgung durch ein anderes Behandlungsteam zeigten sich eine unharmonische Zahnform, Dysbalancen und Abweichungen der ­Zahnfarbe

02 Festlegen der vertikalen und horizontalen Bezugslinien anhand einer adäquaten Fotodokumentation

03 Auf der Basis eines der Fotos wurde die anzustrebende und harmonisierte Zahnform virtuell skizziert

Die Hypodontie (Nichtanlage) der seitlichen Schneidezähne zählt zu einer häufigen dentalen Anomalie. In die Therapieplanung sollten grundsätzlich differenzialdiagnostische Überlegungen einfließen und die unterschiedlichen Versorgungsmöglichkeiten interdisziplinär diskutiert werden. Je nach Ausgangssituation und patientenindividuellen Faktoren stehen verschiedene Wege zur Auswahl, mit denen der Nichtanlage von Zähnen begegnet werden kann. Wenn zum Beispiel Lücken geschlossen werden müssen, dann sind Klebebrücken, kieferorthopädische Maßnahmen und implantatprothetische Versorgungen infrage kommende Optionen. Es sollte immer das Ziel des Behandlungsteams sein, die individuellen, ästhetischen und funktionellen Bedürfnisse des Patienten bestmöglich zu befriedigen.

Ausgangssituation

Bei der in diesem Artikel vorgestellten Patientin waren die seitlichen Oberkieferschneidezähne nicht angelegt. Die ästhetisch anspruchsvolle junge Frau hatte eine gute Mundhygiene, ausgezeichnete Gingivaverhältnisse und keine kariösen Defekte. Das skelettale und kraniofaziale Wachstum waren abgeschlossen. Drei Jahre vor der Erstkonsultation in unserer Praxis war eine restaurative Behandlung vorgenommen worden, mit der die Lücken im Bereich der nicht angelegten Zähne 12 und 22 geschlossen werden sollten. Die Zähne 13 bis 24 waren mit Keramikrestaurationen versorgt worden (Abb. 1a und b). Allerdings war die Patientin mit der Zahnform, den Proportionen und der Zahnfarbe dieser Restauration unzufrieden. Sie wünschte sich daher eine neue Versorgung, die besser zu ihrem Gesicht passen sollte. Der optische Lücken­schluss – Nichtanlage der Zähne 12 und 22 – wurde bei der Erstversorgung durch eine Verbreiterung der Frontzähne erreicht, wobei jedoch insbesondere die Dimen­sion der Zweier und Dreier unverhältnismässig ausfiel. Die Zähne wirkten schlichtweg zu breit. Zudem fehlten Konturen, Leisten und Winkelmerkmale. Alles Attribute, die einem Zahn die gewünschte Natürlichkeit verleihen. Auch hinsichtlich der lichtoptischen Eigenschaften waren Makel erkennbar. Die Zähne erschienen zu dunkel und relativ opak. Dies passte nicht zu den ansonsten hellen Zähnen der Patientin, die sich durch eine natürliche und schöne Transluzenz, insbesondere im inzisalen Bereich, auszeichnen. Die ­Entscheidung fiel daher auf eine Neuanfertigung der Versorgungen im oberen Frontzahnbereich.

04 Übertragung der virtuellen Planung in ein Wax-up

05 Nach Abnahme der alten Versorgungen stellte sich die Situation derart dar

06a & b Für die Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker wurde die Farbbestimmung der Stumpffarbe mit und ohne Polari­sationsfilter fotografiert und dieses Bildmaterial an den Techniker übermittelt

Ästhetisch-funktionelle Planung

Im Fokus stand zunächst die Planung der Zahnform, die primär besser zu den Gesichtsproportionen passen sollte. Mit der Neuversorgung sollte eine faziale und orale Balance erreicht werden.
Objektive „Bestandsaufnahme“: Grundlage für die Ästhetikplanung bildete die Beurteilung der fazialen Proportionen anhand eines Photoshop Smile Designs. Hierfür wurde eine standardisierte Porträtfoto­serie erstellt. Standardisiert bedeutet, dass intra­orale Aufnahmen, Nahaufnahmen und Porträts unter den gleichen Bedingungen aufgenommen werden. Zudem ist bei den sogenannten En-face-Aufnahmen darauf zu achten, dass der Kopf sowie die Kamera sorgfältig ausgerichtet sind. Die Fotos wurden in eine Bildbearbeitungssoftware (Photoshop) importiert, dort die horizontalen sowie vertikalen Bezugslinien eingezeichnet und das Porträtbild in den virtuellen Artikulator transferiert (Abb. 2). Die Fotoanalyse verdeutlichte die Unstimmigkeiten im Bereich der weißen Ästhetik. Die breiten Zähne passten nicht zum Gesicht der Patientin und wurden folglich als „störend“ empfunden. Die anzustrebende Zahnform wurde auf der Nahaufnahme der Patientensituation skizziert. Um die Nichtanlage der Zweier auszugleichen und eine gleichmässige, natürliche Integration der Zähne zu ermöglichen, war es nicht ausreichend, die Neuversorgung „nur“ auf die Frontzähne zu beschränken. Daher sollten auch die Molaren in die Neuversorgung mit eingeschlossen werden. Die seitlichen Schneidezähne sowie die Eckzähne wurden schmaler und markanter gestaltet und unter anderem an den bukkalen Korridor angepasst (Abb. 3). Anhand der virtuellen Skizze (PSD) konnten der Patientin die Veränderungen verständlich erläutert werden. Da Fotos jedoch nur auf eindimensionaler Ebene das Ziel visualisieren können, wurde die virtuelle Planung in ein physisches Wax-up übertragen (Abb. 4). Die Zähne wirkten kräftig und erhielten mit gezielt angelegten Leisten sowie mit einem gelungenen Wechselspiel aus konkaven und konvexen Flächen eine natürliche Form.

Präparation und Farbbestimmung

Nach dem Entfernen der vorhandenen Versorgungen ­mussten die Präparationen im Bereich der Übergänge leicht nachbe­arbeitet werden (Abb. 5). Die Zähne 15, 16 sowie 25 und 26 sollten noninvasiv versorgt werden. 

07 Die Stümpfe wurden provisorisch mit Komposit versorgt. Diese prothetische Phase diente unter anderem der Konditionierung der Weichgewebe

Im Hinblick auf die prospektive adhäsive Befestigung wurde daher auf die präparierten Anteile eine feine Dentin-Bondingschicht aufgetragen (Immediate Dentin Sealing). Die sogenannte Dentinversiegelung an den Zähnen 11, 13, 14 sowie 21, 23 und 24 erfolgte gemäss der UCLA-Richtlinien (University of California Los Angeles). Um die Stumpffarbe bestimmen zu können, wurden die Zahnstümpfe fotografiert. Dies liefert insbesondere bei vollkeramischen Versorgungen sehr wichtige Informationen.

In der Nahaufnahme wurden die Zähne mit den Referenzfarbzähnen und einer genormten Graukarte aufgenommen (Abb. 6a und b). Ein Foto mit Polarisationsfilter diente der Beurteilung der Stumpffarbe unter Ausschluss von Reflektionen et cetera.

Abformung und provisorische Versorgung

Die Abformung der Situation erfolgte mittels der Doppelfadentechnik mit einem A-Silikon (Light Body und Heavy Body). Auf Basis des Wax-ups respektive Mock-ups wurde ein ästhetisch-funktionelles Provisorium nach dem Konzept des „Bonded Functional Esthetic Prototypes“ (BFEP) hergestellt und eingegliedert (Abb. 7). Verwendung fand ein fließfähiges, hochfestes Komposit. Jeder Zahn wurde einzeln versorgt, sodass die ­Patientin die Möglichkeit hatte, mit Zahnseide die Interdentalbereiche reinigen zu können. Während der zweimonatigen Tragezeit konnte einerseits das Weichgewebe konditioniert und andererseits die neue Situation funktionell sowie ästhetisch getestet werden.

Laborseitige Herstellung der vollkeramischen Restauration

Für die Herstellung der Restaurationen wurde die Abformung ausgegossen und ein sogenanntes Alveolar-Modell angefertigt. Ein großer Vorteil dieser Modellvariante besteht darin, dass die duplierten Stümpfe aus unterschiedlichen Materialien hergestellt werden können (Abb. 8). Das ist unter anderem bei einer Veneer-Versorgung von unschätzbarem Wert. Die Einzelstümpfe können entsprechend des jeweiligen Arbeitsprozesses aus dem Material der Wahl hergestellt werden, zum Beispiel aus Gips (Meisterstümpfe), feuerfester Einbettmasse (Stümpfe für die Schichtung der Non-Präp-Veneers) oder Kunststoff (Stümpfe für die Beurteilung der farblichen Adaption). Die Wahl fiel auf ein Modell mit Einzelstümpfen (mit abnehmbarem Gingivaanteil) und ein ungesägtes Modell mit Gingivaanteil, auf dem die Kontaktpunkte der fertigen Versorgungen evaluiert werden konnten.

Therapieplan
Zur Versorgung der Zähne 14 bis 24 sollten Gerüste aus Lithium-Disilikat als Basis für die Keramikschichtung dienen. Die Non-Präp-Veneers auf den Zähnen 16, 15 sowie 25 und 26 wurden direkt auf feuerfesten Stümpfen geschichtet.

Fertigung
Auf Grundlage des Mock-ups wurden die Zähne 14 bis 24 mit Wachs aufgebaut und um etwa 0,5 mm reduziert (Cut-back). Nach dem Einbetten der Wachsobjekte erfolgte die presstechnische Umsetzung in IPS e.max Press-Gerüste in der Farbe LT BL3 (Abb. 9). Auf feuerfesten Stümpfen wurden entsprechend der anzustrebenden Zahnform (ebenfalls im Mock-up festgelegt) die Verblendschalen für die vestibulären Anteile der Molaren hergestellt. Als Schichtkeramik diente IPS e.max Ceram. Die Verblendung der Kronengerüste für die Frontzähne erfolgte auf dem Steckstumpf-Modell mit Gingivamaske. Aufgrund der klug reduzierten Gerüste konnten diese gezielt und effizient verblendet werden (Abb. 10a bis h). Doch nicht nur die Form und Details der Schichtung bestimmen den ästhetischen Erfolg einer Restauration. Auch die Oberflächenmorphologie und -textur müssen entsprechend gestaltet werden. Daher wurden zarte Wölbungen, feine Mikrotexturen und eine natürliche Makrotextur in die Restaurationen eingearbeitet und das Ergebnis dieser Bemühungen mit aufgesprühtem Goldpulver visualisiert beziehungsweise bewertet (Abb. 11). Mittels manueller Politur konnte schließlich der individuelle Glanzgrad eingestellt werden. Die Kontrolle der approximalen Kontaktpunkte erfolgte auf dem ungesägten Modell.

08 & 09 Übertragung der Planung/des Wax-ups auf das Alveolenmodell und presstechnische Herstellung der Lithium-Disilikat-Gerüste für die Zähne 14 bis 24

10a - h Die Keramikschichtung der Oberkieferzähne. Der Aufbau der Zähne 14 bis 24 folgte den Prinzipien einer Minimalschichtung, auf der Basis anatomisch verkleinerter Lithium-Disilikat-Gerüste. Die Zähne 16, 15, 25 und 26 wurden mit direkt geschichteten Veneers versorgt

11 Kontrolle der Oberflächenmorphologie und -textur mit Goldpulver

12a & b Konditionieren der keramischen Oberfläche für die ­adhäsive Eingliederung der Kronen und Veneers

13 & 14 ­Sowohl die Zahnform als auch die Zahnfarbe harmonieren mit dem oralen Umfeld (oben). Das Lippenbild (unten) verdeutlicht die gelungene Um­setzung: Die ­Zähne wirken markant und ­kräftig. Die ­Nichtanlage der seitlichen Schneidezähne konnte kaschiert werden

15 & 16 Wer würde hinsichtlich dieser Aufnahme denken, dass die 2er nicht angelegt waren? Abschlussporträt der zufriedenen ­Patientin. Die Kombination aus einer sinnvollen und strukturierten Therapieplanung, dem Einsatz moderner Materialien und einem adhäsiven Befestigunsgkonzept ermöglichen ein Ergebnis wie dieses

Eingliederung

Der Passungskontrolle folgte die Vorbereitung der keramischen Einzelteile für die adhäsive Befestigung. Die Innenseiten der Restaurationen wurden mit Flusssäure geätzt und silanisiert (Abb. 12a und b). Die Konditionierung der Zahnoberflächen erfolgte gemäss dem UCLA-Protokoll: Chlorhexidin-Lösung (­Desinfektion), Ätzung mit Phosphorsäure, Auftragen des Primers, Bondern der Oberfläche, Befestigung der Restaurationen. Variolink II diente als ästhetisches und sicheres Befestigungskomposit. Nach dem Einsetzen zeigten sich ein gesundes Weichgewebe und ein harmonisches Bild.

Ergebnis

Es ist gelungen, die Nichtanlage der beiden seitlichen Schneidezähne zu kaschieren. Die Patientin ist sehr zufrieden mit dem Ergebnis. Die Restaurationen gliedern sich hinsichtlich ihrer Form, Farbe und Funktion natürlich in das orale und faziale Umfeld ein (Abb. 13 bis 16). Jedwede Disharmonien konnten aufgrund der sorgfältigen Planung – virtuell mittels Photoshop Smile Design und physisch mittels Mock-up – behoben werden. Die Zähne wirken markant und kräftig schön. Mit der verwendeten Keramik werden die lichtoptischen Eigenschaften natürlicher Zähne optimal imitiert. Von innen heraus zeigt sich ein lebendiges Farbspiel, das durch eine sich variierende Transluzenz, Transparenz und Opazität zum Ausdruck kommt.

Fazit

In der Regel ist die Therapie einer Hypodontie im Frontzahn­bereich nur durch eine enge interdisziplinäre Behandlung möglich. In diesem Fall führte eine restaurative Therapie mittels vollkeramischer Restaurationen (IPS e.max) zum gewünschten Ziel. Die konsequente Abstimmung zwischen Zahnarzt und Zahntechniker sowie ein gezielt ausgewählter und klar strukturierter Restaurationsplan sind eine wichtige Voraussetzung für derartige Therapien.

PRODUKTLISTE
drucken
Ihre Nachricht
CAPTCHA-Bild zum Spam-Schutz
loading