Keramik

Dreigliedrige, vollkeramische Hybridversorgung im Oberkiefer-Frontzahnbereich

Wo nichts ist, kann doch was werden

Ein Beitrag von Ztm. Oliver Krieger

Themen:  Keramik, Implantatproth., CAD/CAM

Stellen Sie sich vor, sie müssen als zahntechnischer Quereinsteiger eine Frontzahnbrücke für den Oberkiefer herstellen. Sie hatten keinen Einfluss auf die prothetische Planung und das fremdgefertigte Provisorium ist bereits in situ. Und die Patientin lebt und arbeitet in China. Wer an dieser Stelle sagt „Tja, zahntechnischer Alltag“, der kann diesen Beitrag ruhig überblättern; alle anderen sollten sich genau ansehen, wie Ztm. Oliver Krieger diese Situation meistert und trotz erschwerter Umstände patientengerechten Zahnersatz anfertigt. Im vorliegenden Fall eine dreigliedrige Hybridlösung zur Versorgung der regio 12 bis 21.

01 & 02 Die erste Kontaktaufnahme zum Patientenfall fand über zwei digitale Fotografien statt. Die Zähne 12 bis 21 sollten prothetisch versorgt werden. Auf den Fotos war die Patientin mit Chairside-Provisorium aus Kunststoff versorgt. Dieses sollte uns Informationen über die angestrebte Länge der zukünftigen Versorgung liefern 

Am Anfang war ein Foto

Die erste Kontaktaufnahme zu dem nachfolgend vorgestellten Patientenfall fand über zwei Fotos statt. Versehen waren diese digitalen Fotografien mit dem Hinweis, dass die Zähne 12 bis 21 prothetisch versorgt werden sollten. Die dargestellte Situation zeigte das Chairside-Provisorium aus Kunststoff, das uns Informationen über die angestrebte Länge der zukünftigen Versorgung liefern sollte (Abb. 1 und 2). Alles schön und gut soweit, gäbe es da nicht ein klitzekleines Problem …
Das Problem war gar nicht so klein und lässt sich ziemlich genau beziffern, nämlich 7223,54 km. So weit ist China von Deutschland entfernt. Die Patientin lebt und arbeitet nämlich in Hongkong. Der Nürnberger Zahnarzt Dr. Christian Lex hatte den Fall überwiesen bekommen und die Patientin im Rahmen ihres kurzen Aufenthalts in Deutschland bei seiner Visite fotografiert und die Abbildung zur Vorabinformation an das Labor geschickt. Er empfand auch die von einer Kollgin in einer chinesischen Praxis erarbeitete Mittellinie für gut, die Länge der mittleren Schneidezähne wurde geringfügig verlängert. Somit galt es, auf Basis des Situationsmodells und der darin enthaltenen Informationen den Fall neu zu planen und die für gut befundene Länge über Silikonwälle zu sichern und die Mitte darauf festzuhalten (Abb. 3).

Der Fall und dessen Planung

Der Zahn 12 war nicht mehr zu erhalten, sodass es bei der Patientin galt, die beiden komplett fehlenden Zähne 12 und 11 prothetisch zu rekonstruieren. Hierfür wurde der Zahn 21 mit in die Versorgung einbezogen. Die Frontzahnrekonstruktion sollte über eine Hybridbrücke gelöst werden, das heißt der Zahn 21 wurde als Pfeilerzahn präpariert und in regio 11 ein Implantat inseriert. Der Zahn 12 sollte als Anhänger gestaltet werden. Zudem wurde für den Zahn 16 eine Metallkeramikkrone geplant. Dies sollte uns insbesondere in regio 12 vor eine kleine prothetische Herausforderung stellen.

Die Abformung wurde ausgegossen und ein Gellermodell des Oberkiefers hergestellt. Dieses wurde mithilfe des Silikonschlüssels der Situationsabformung in Relation zum Unterkiefer gebracht und ebenfalls mithilfe des Schlüssels ein diagnostisches Wax-up angefertigt (Abb. 4). Dieses wurde mit einem Vestibulär-Wall gesichert und die marginale Begrenzung mit einem Graphitstift angezeichnet (Abb. 5). Nun wurde mit angehaltenem Vorwall die marginale Begrenzung auf das Modell übertragen und das Zahnfleisch in diesem Bereich entsprechend radiert (Abb. 6 bis 8). Mit angehaltenem Palatinal-Wall zeigt sich der Raum. Der für die zahntechnische Versorgung geschaffen wurde (Abb. 9 und 10). Wenn es uns gelänge, das Zahnfleisch derart zu konditionieren, hätten wir ausgewogene Verhältnisse geschaffen, und es wäre nahezu kein Unterscheid zwischen der parodontal und der implantatgestützten Versorgung sichtbar (Abb. 11 und 12).
Zur Kontrolle, ob das Implantat exakt im Modell sitzt, fertigt Dr. Christian Lex immer einen Kontrollschlüssel im Mund des Patienten an, mit dem er den aufgeschraubten Abformpfosten mit einem präzisen Material fasst und zur sicheren Übertragung auf einem natürlichen Nachbarzahn – oder wie hier – auf dem Pfeilerstumpf abstützt (Abb. 13 und 14). Mit diesem Schlüssel lässt sich die Präzision des Meistermodells sehr einfach aber auch sehr gut überprüfen. Einfach die Zahnfleischmaske abnehmen, den Schlüssel aufsetzen und festschrauben (Abb. 15 und 16). Jedwede Abweichung würde sofort sichtbar werden. Somit lässt sich auf einfache Art und Weise eine komplette Neuanfertigung umgehen und wir Zahntechniker erhalten mehr Sicherheit. Da sich gezeigt hat, dass das Modell präzise ist, konnte nun das Wax-up in ein Mock-up übertragen werden. Hierzu wurde die aufgewachste Kontur einfach über Schlüssel in einen einfarbigen Kunststoff überführt (Abb. 17). Für die Seitenzahnkrone wurde hingegen bereits ein anatomisch verkleinertes Gerüst modelliert (Abb. 18).

03 & 04 Auf Basis des Modells mit Chairside-Provisorium galt es den Fall neu zu planen. Die für gut befundene Länge wurde über einen Silikonwall gesichert ...

... und ein Geller-Modell angefertigt. Hierauf wurde ein Wax-up erarbeitet

05 Das diagnostische Wax-up wurde mit einem Vestibulär-Wall gesichert und das Emergenzprofil angezeichnet

06 & 07 Die Außenkontur der aufgewachsten Zähne markiert die marginale Begrenzung, die mittels Stift auf das Modell übertragen wurde, nun konnten wir auf dem Modell das Zahnfleisch in diesem Bereich entsprechend radieren 

08 Von frontal zeigt sich schön der angestrebte Verlauf der Gingiva. Die Region von 12 auf 21 sollte mit einer vollkeramischen Hybridbrücke versorgt werden. Das heißt, der Zahn 21 diente als natürlicher Pfeiler, in regio 11 hingegen sollte ein Implantat für ausreichend Abstützung sorgen. Der Zahn 12 wurde als Anhänger konzipert

09 & 10 Mit angehaltenem Palatinal-Wall des diagnostischen Wax-ups zeigt sich sehr schön der Raum, der für die zahntechnische Versorgung geschaffen wurde. In diesen muss nun der Zahnersatz samt Unterkonstruktion hineingeplant werden

11 & 12 Wenn es uns gelingt, das Zahnfleisch unserer Radierung entsprechend zu konditionieren, könnten wir ausgewogene Verhältnisse schaffen. So bestünde nahezu kein Unterschied zwischen dem parodontal und dem implantatgestützten Anteil 

13 & 14 Dr. Lex fertigt immer einen Kontrollschlüssel an, mit dem der aufgeschraubte Abformpfosten mit einem präzisen Material gefasst und zur sicheren Übertragung auf einem vorhandenen Nachbarzahn oder Pfeilerstumpf abgestützt wird

15 & 16 Mit dem chairside gefertigten Schlüssel lässt sich die Präzision des Meistermodells sehr einfach und exakt überprüfen. Die Zahnfleischmaske wird abgenommen, der Schlüssel aufgesetzt und das Implantat festgeschraubt

17 Wenn die Präzision des Modells stimmt, dann kann das Wax-up zur Einprobe in ein Mock-up überführt werden

18 Für Zahn 16 musste noch ein anatomisch verkleinertes Gerüst für die VMK-Krone modelliert werden

19 & 20 Bei der Anprobe des Mock-ups zeigte sich, dass die mit dem Chairside-Provisorium definierten Zielvorgaben (Länge und Mittellinie) gut übernommen werden konnten 

Bei der Anprobe des Mock-ups zeigte sich, dass die Zielvorgaben (Länge und Mittellinie) gut übernommen worden waren (Abb. 19 und 20), sodass es an die Herstellung des definitiven Zahnersatzes gehen konnte. Lediglich Zahn 12 musste inzisal etwas gekürzt werden, um der Unterlippe harmonischer zu folgen.

Herstellung des Zahnersatzes

Für die Anfertigung der Hybridbrücke wurde beim Fertigungsdienstleister des Vertrauens ein Zirkonoxid-Gerüst geordert. Für die Befestigung auf dem Implantat wurde eine Variante mit individuellem Zirkonoxid-Abutment gewählt (Abb. 21 und 22). Somit konnte die gesamte Brücke am Tag des Einsetzens „zementiert“ werden. Zudem bot das individuelle Abutment die Möglichkeit, die Weichgewebe unserer Planung entsprechend auszuformen. Bevor mit der Verblendung des ZrO2-Gerüsts begonnen werden konnte, wurde es noch etwas farblich charakterisiert (Abb. 23). Palatinal wurde das Gerüst komplett in Zirkonoxid belassen (Abb. 24), um für eine höchstmögliche Stabilität zu sorgen. Auf die farbliche Charakterisierung des Gerüsts folgte das Individualisieren der Form. Hierzu wurden mit fluoreszierender Mamelonmasse die Dentinfinger angelegt und zusammen mit den Malfarben gebrannt (Abb. 25) und das Ergebnis mit dem Palatinal-Schlüssel kontrolliert (Abb. 26). Diese ständige Kontrolle ist sehr wichtig, da wir so verhindern, dass sich unnötige Fehler in diesen Prozess einschleichen.
Die eigentliche Schichtung startete mit etwas Opakdentin, das auf die untere Hälfte der Zahnkronen aufgetragen wurde (Abb. 27). Hierauf kam eine Schicht Bleachdentin (Abb. 28), um damit den Helligkeitswert der Versorgung einzustellen. Als Grundzahnfarbe konnte eine A1-A2 bestimmt werden. Hiernach widmeten wir uns der Ausgestaltung der oberen Hälfte der Kronen – und zwar nach demselben Muster (Abb. 29 und 30). Durch diese Aufteilung lässt sich die Formgebung sehr gut steuern, sodass man beim Auftragen der Schmelz- und Transpamassen eigentlich nur noch dieser Grundform folgen muss (Abb. 31 bis 35). Nun konnte die Brücke abgenommen und approximal und zervikal hier und da noch etwas ergänzt (Abb. 36 und 37) und für den ersten Brand auf den Brenngutträger gesetzt werden.
Nach dem 1. Brand zeigte sich, dass sich die Schrumpfung der Keramik in Grenzen gehalten hatte (Abb. 38). Die Kontrolle mit dem Palatinal-Schlüssel ergab, dass die Länge bereits stimmte (Abb. 39). Aus diesem Grund musste die Brücke lediglich oberflächlich beschliffen und zum Beispiel durch leichte Korrekturen die Achsen etwas stärker angedeutet werden (Abb. 40). Die endgültige Form wird mit verschiedenen Schneide-Massen und Mischungen daraus erzielt (Abb. 41 und 42). Dieses Ergebnis muss schließlich nur noch mechanisch bearbeitet werden und ist bereit zur so genannten Rohbrandeinprobe (Abb. 43).

Die VMK-Krone für den Seitenzahnbereich wurde klassisch geschichtet, wobei großer Wert auf eine natürliche Morphologie gelegt wurde (Abb. 44 bis 46).

21 & 22 Als Gerüst für die Hybridbrücke wurde bei einem hoch geschätzten Fertigungsdienstleister eine Zirkonoxid-Konstruktion geordert. Für die Befestigung auf dem Implantat wurde dort ebenfalls ein individuelles Zirkonoxid-Abutment bestellt 

23 Die Brückenglieder wurden wie hier dargestellt mit Crea­Color In Nova Neo Malfarben von Creation Willi Geller akzentuiert

24 Die palatinalen Randleisten wurden mit INN-9 white koloriert. In der Mitte kam INN-4 red brown zum Einsatz

25 Die Schneidekanten wurden mit SP-27 (Shoulder Powders) verlängert und im Halsbereich SP-23/24 aufgetragen

26 Nach jedem formverändernden Arbeitsschritt werden die Platzverhältnisse mit dem Silikonschlüssel überprüft

27 Um im Körperbereich den Helligkeitswert zu stützen wurde hier OD-43 ivory (Opaque Dentine) aufgelegt

28 Über das Opakdentin wurde hier im Wechsel horizontal TD-A1 und TD-A2 geschichtet (Transition Dentine)

29 & 30 In der Mitte wurde ein Streifen BD-A (Bleach Dentine) angelegt und nicht ganz bis zur Schneidekante mit Dentin der Farbe D2 verlängert. Mit einer Mischung aus D2 (Dentine) und E59 (Enamel) wurde der Schneidekantenbereich ergänzt 

31 - 35 Nach einer erneuten Kontrolle der Platzverhältnisse wurde in einer Wechselschichtung von oben nach unten mit verschiedenen Schneidemassen-Mischungen aus SI-10 blue/CL-0 Clear/OT opal und E59/E58/HT-53 sand (Neck Transpa) ein Schneideteller aufgelegt. Anschließend wurde MI-61 ivory (Make In)/HT-51 iridescent und MI-63 honey yellow eingeschwemmt und in der Mitte E58/ Dentin A1/BD-A aufgelegt und wieder mit der zuvor genannten Schneide-Mischung überschichtet. Über die Schneidekante wurde eine Schicht Dentin A1 gelegt, um einen Halo-Effekt zu erzeugen

36 & 37 Die fertig geschichtete Vollkeramik-Brücke konnte abgenommen und approximal und zervikal hier und da noch etwas ergänzt werden. Somit war sie bereit für den ersten Brand

38 Die Schrumpfung der Keramik nach dem 1. Brand hatte sich in Grenzen gehalten 

39 Die Länge stimmte bereits, sodass wir unsere Arbeit kontrolliert fortsetzen konnten. Die Brücke musste nun mechanisch etwas … 

40 … überarbeitet werden, um die anatomischen Merkmale etwas besser darzustellen und Platz …

41 & 42 … für die Keramikmassen für den Korrekturbrand zu schaffen. Die endgültige Form wurde mit verschiedenen Schneide-Massen ...

... und Mischungen daraus geschichtet. Nach dem Brand ist die Brücke bereits nahezu fertig

43 Nach der mechanischen Bearbeitung war die Brücke bereit zur Rohbrandeinprobe 

44 - 46 Die Metallkeramikkrone für den Zahn 16 wurde klassisch geschichtet. Dabei wurde großer Wert auf eine natürliche Morphologie und eine störungsfreie Funktion gelegt 

Rohbrandeinprobe

Bei der Rohbrandeinprobe wird vor allem die Form und Oberfläche sowie das optische und tatsächliche Längen- und Breitenverhältnis, die korrekte Anlage der Lichtleisten, die Gestaltung des Pontics kurzum die natürliche Wirkung im oralen Umfeld geprüft (Abb. 47 bis 49). Die Zahnfarbe kann hier nicht exakt bewertet werden, da die rauen Kronen immer etwas heller wirken, als im polierten Zustand. Dies ist der oberflächlichen Lichtbrechung geschuldet. Dennoch lässt sich ein Trend erkennen. Und es zeigt sich bereits in diesem Stadium, wie sich die Brücke im Übergangsbereich zum Zahnfleisch verhält. Auch der Inzisalbereich weißt bereits eine sehr natürliche Lebendigkeit auf.

Fertigstellung und definitive Befestigung

Nach der Rohbrandeinprobe können kleine bis größere Korrekturen vorgenommen. In unserem Fall musste im Bereich des Pontics noch etwas Masse aufgetragen werden, um den Druck auf das Zahnfleisch zu erhöhen. Allerdings muss uns bewusst sein, dass in diesem Fall nicht das Letzte aus der roten Ästhetik herausgeholt werden kann. Wenn die Patientin weitere augmentative Maßnahmen kategorisch ablehnt, dann müssen wir uns mit einem ästhetischen Kompromiss abfinden und aber auch den Patienten darauf hinweisen, dass diesbezüglich ästhetische Einschränkungen zu erwarten sind. Allerdings hatte sich im Zuge der Anproben gezeigt, dass die Patientin diesen sensiblen ästhetischen Übergangsbereich selbst beim Lachen kaum bis gar nicht exponiert (Abb. 50).
Im Labor konnte es somit an die Fertigstellung gehen. Diese beschränkte sich neben der Ergänzung des Pontics auf eine den Glanzbrand und eine mechanische Abschlusspolitur. Mit dieser wird der Glanzgrad auf die natürliche Restzähnen angepasst. Auch nun zeigt sich, wie wichtig gute Arbeitsgrundlagen sind, da sie der Schlüssel unserer Präzision sind. Hierzu zählt das Meistermodell ebenso, wie eine kluge Auswahl an Silikonwällen (Abb. 51 und 52). Bei der finalen Kontrolle mit Silikonwall zeigte sich, dass die im Wax-up definierte Form nahezu exakt eingehalten werden konnte (Abb. 53). Ohne Silikonschlüssel zeigt sich schön der warme Farbton der vollkeramischen Restauration (Abb. 54). Die Hybridbrücke und die Einzelkrone sind bereit zum Eingliedern (Abb. 55). Dr. Lex hat das Weichgewebe sehr gut über die Provisorien vorbereitet (Abb. 56). Das Gewebe zeigt sich absolut reizfrei, sodass mit dem Inkorporieren des individuellen Zirkonoxid-Abutment begonnen werden kann. Hierbei ist der Einsatz eines absolut verdrehsicheren Einbringschlüssels unerlässlich (Abb. 57 und 58). Nach dem Einschrauben des Abutments stellt sich die Situation wie in den Abbildungen 59 und 60 zu sehen ist dar. Die Frontzahn-Hybridbrücke – also Implantat- und Parodontal-gestützte, verblockte Versorgung – wird nach der entsprechenden Vorbehandlung der Klebeflächen konventionell befestigt. Es zeigte sich, dass wir das über das Wax-up definierte Ziel erreicht hatten, und die Patientin mit unsichtbarem Zahnersatz versorgen konnten (Abb. 61 und 62).

47 - 49 Bei der Rohbrandeinprobe wird im oralen Umfeld unter anderem die Form und Oberfläche sowie das optische und tatsächliche Längen- und Breitenverhältnis, die korrekte Anlage der Lichtleisten sowie die Gestaltung des Pontics geprüft 

50 Die Patientin lehnte weitere augmentative Maßnahmen kategorisch ab. Wir wiesen sie daher darauf hin, dass sie einen ästhetischen Kompromiss hinnehmen müsse. Allerdings zeigte sich, dass sie den Übergangsbereich beim Lachen nicht exponierte 

51 & 52 Im Labor konnte es an die Fertigstellung gehen. Dabei stellt sich immer wieder heraus, wie wichtig gute Arbeitsgrundlagen sind. Hierzu zählen ein exaktes Meistermodell ebenso, wie eine kluge Auswahl an Silikonwällen

53 Bei der finalen Kontrolle mit Silikonwall zeigte sich, dass die Form des Wax-ups gut eingehalten werden konnte 

54 Ohne Palatinalschlüssel wird der warme Farbton der vollkeramischen Hybridbrücke von 21 auf 12 sehr schön deutlich

55 Alle Teile sind nun fertig und bereit für das definitive Einsetzen: VMK-Krone für Zahn 16, vollkeramische, hybridgetragene Brücke von 12 auf 21, sowie das Hybridabutment mit Zirkonoxid-Aufbau für das Implantat in regio 11

56 Dr. Lex hatte das Weichgewebe über die Provisorien sehr gut konditioniert. Die Gewebe zeigten sich absolut reizfrei, sodass mit dem Einsetzen des individuellen Zirkonoxid-Abutments begonnen werden konnte

57 & 58 Für das definitve Einschrauben des Abutments ist der Einsatz eines absolut verdrehsicheren und gut abgestützten Einbringschlüssels aus einem präzisen Kunststoff unerlässlich 

59 & 60 Die Situation nach dem Einschrauben des Abutments. Die Hybridbrücke kann nach der entsprechenden Vorbehandlung der Klebeflächen konventionell auf dem Abutment und dem natürlichen Pfeilerzahn befestigt werden

61 & 62 Trotz tausender Kilometer Entfernung und somit nur wenigen möglichen Zahnarztterminen konnten wir die Patientin mit Zahnersatz versorgen, der ihrem Wesen entspricht und eben nicht als Ersatzteil wahrgenommen werden kann

Fazit

Was gilt es zu beachten und zu tun, wenn die Patientin tausende von Kilometern entfernt lebt und arbeitet und sich die Anzahl der Sitzungen somit auf ein überschaubares Maß reduziert? Im Grunde genommen auch nichts anderes wie sonst. Wir Zahntechniker müssen absolut gewissenhaft von Anfang bis Ende planen und arbeiten. Gute Arbeitsunterlagen und eine exakte Abstimmung mit dem behandelnden Zahnarzt sind dabei ebenso wichtig, wie ein gutes diagnostisches Wax-up, dessen Kontrolle mittels Mock-up und der gewissenhafte Einsatz der entsprechenden Kontrollschlüssel. Nicht zuletzt unser zahntechnisches Wissen und Können sowie die gewissenhafte und herstellerkonforme Verarbeitung der eingesetzten Materialien.

Letztendlich ist es nicht die Entfernung, die zählt, sondern der Wille, perfekten Zahnersatz zu schaffen. ■

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