Ästhetik

Creopal Shell und Vollkonturzähne: perfekt für ästhetisch hochwertige Implantatversorgungen

Individuell – exklusiv – brillant

Ein Beitrag von Ztm. Michael Zangl

Themen:  Ästhetik, Implantatproth., CAD/CAM

Gibt es DIE indikationsbezogene Versorgungsform? Und wenn diese Frage mit „Ja“ beantwortet werden kann, dann schließt sich die Frage an, auf welche Materialien und Methoden man zurückgreift, um diese anzufertigen. Ztm. Michael Zangl beschreibt die Herstellung einer bedingt abnehmbaren, implantatgestützten Oberkieferprothese und schlägt einen Lösungsweg vor, mit dem den Wünschen des „dentalen Dreiecks“ Zahnarzt, Patient und Zahntechniker sehr gut entsprochen werden kann.

01 - 03 Die Modellsegmente sind zur intraoralen Verblockung und Abformung mit einem offenen, individuellen Löffel vorbereitet

Ausgangsfragen

■ Auf welche Werkstoffe können wir bei implantatgetragenen Totalrestaurationen vertrauen?
■ Welche Produkte stellt uns die Industrie zur Verfügung?
■ Wie sind die Materialeigenschaften?
■ Welche Anforderungen sollen die konfektionierten Zahngarnituren erfüllen und welchen ästhetischen Ansprüchen müssen sie gerecht werden?
Immer wieder steht man in seinem zahntechnischen Alltag vor Fragen wie den eben aufgeführten und fühlt sich des Öfteren bei der Beantwortung alleingelassen. Lange konnten Zahntechniker nur auf Prothesenzähne aus der Totalprothetik, meist aus Polymethyl-methacrylat (PMMA), zurückgreifen.
Doch die ästhetischen und funktionellen Ansprüche der Patienten steigen immer weiter [1]. Verständlicherweise! Als „Hersteller“ des Zahnersatzes und Ansprechpartner für den Patienten haben wir Zahntechniker maßgeblichen Einfluss auf das Produkt. Unser Anspruch sollte es daher sein, den Erwartungen des Patienten gerecht zu werden – nicht nur in Bezug auf die Ästhetik, sondern auch in Bezug auf die Funktion und Beständigkeit der verwendeten Materialien.
Im Zentrum dieses Beitrags steht ein Patient mit Restbezahnung im Unterkiefer und einem zahnlosen Oberkiefer. Der Unterkiefer wurde mit einer klassischen Teleskoparbeit versorgt, der Oberkiefer hingegen mit einer implantatgetragenen Stegarbeit. Dieser Artikel beschreibt im Folgenden die Vorgehensweise der implantatgetragenen Oberkieferrestauration. Dabei werden alle maßgeblichen Einzelschritte beschrieben.

Vorstellung des Patienten

Der Patient hat sich in unserem Labor nach bereits erfolgter Implantation vorgestellt. Im Oberkiefer waren in regio 14, 15, 16 sowie 24, 25 und 26 sechs Camlog-Implantate inseriert. Der Wunsch des Patienten war es, mit lagestabilem Zahnersatz versorgt zu werden, der funktioniert. Aus ästhetischer Sicht sollten Zähne gefunden werden, die zu ihm passen und seinen Charakter unterstreichen. Ästhetik liegt generell im Auge des Betrachters [2].
Die Erstabformung erfolgte mit aufgeschraubten Abformpfosten für die geschlossene Abformung sowie mit Polyether und einem geschlossenen Löffel. Im zahntechnischen Labor wurden die verschraubbaren Abformpfosten für die offene Abformung vorbereitet. Zur intraoralen Verblockung [3] wurden sie mit lichthärtendem Kunststoff versehen (Abb. 1 und 2) und hierüber ein gefensterter Abformlöffel aus lichthärtendem Kunststoff hergestellt (Abb. 3). Lichthärtende Kunststoffe sind hierbei den Autopolymerisaten vorzuziehen, da sie eine geringere Polymerisationsschrumpfung und kürzere Verarbeitungszeiten aufweisen und langzeitstabiler sind.

04 Dieser gegossene Metallschlüssel mit Basal-Auflagen dient lediglich dazu, die Präzision der Modellanaloge zu prüfen

05 Um die exakte Übertragung der Implantatposition überprüfen zu können, müssen an den Abformpfosten die Nocken entfernt werden

Zeitgleich wurde im Labor ein gegossener, verwindungsfreier Metallschlüssel angefertigt (Abb. 4). Dieser dient später lediglich zur Kontrolle der exakten Implantatposition im Meistermodell. Da damit nur der passive Sitz auf der Implantatschulter überprüft wird, müssen dazu an den verschraubbaren Abformpfosten die zur Rotationssicherung dienenden Nocken mit einem rotierenden Werkzeug unter Zuhilfenahme eines Mikroskops entfernt werden (Abb. 5). Nach der intraoralen Verblockung seitens des Behandlers setzt man nach abgeschlossener Modellherstellung den gegossenen Schlüssel für den Sheffield-Test auf das Meistermodell, zieht nur eine Implantatschraube fest und prüft den Sitz des Schlüssels (Abb. 6). Zuvor wurden jedoch die an dem Passivierungsschlüssel angebrachten Hilfsauflagen aus lichthärtendem Kunststoff und die abnehmbare Zahnfleischmaske am Meistermodell entfernt. Dieser Test wird an jeder einzelnen Implantatposition wiederholt. 

06 Mit dem Metallschlüssel wird die Präzision des Meistermodells und der schaukelfreie Sitz der Implantate überprüft

07 Nach der offenen Abformung kann es an die Herstellung des Meistermodells gehen

08 & 09 Das Meistermodell wird mit abnehmbaren Zahnfleischmaske-Segmenten versehen. Hierfür bietet sich ein hochpräziser Modellkunststoff an. Zur exakten Reposition haben sich JetPins bewährt

10 - 12 Die abnehmbare Zahnfleischmaske zeichnet sich durch mehrere Vorteile aus. Zum einen lässt sich der Kunststoff gut beschleifen und dadurch das Emergenzprofil manipulieren und zum anderen erlaubt sie einen freien Blick auf das Implantat-Interface

13 Zur Fixierung der Aufstellbasis kamen Komponenten wie diese zum Einsatz

14 In der Regel – und auch in diesem Fall – reichen zwei Regis­trier­pfosten zur lagestabilen Fixierung der Basis

Nach erfolgter, offener Abformung über die intraoral verblockten Abformpfosten empfiehlt sich die Herstellung einer harten Zahnfleischmaske (Abb. 7 bis 9). Diese erleichtert die weiteren Arbeitsschritte erheblich, da sie eine exakte Gestaltung des Emergenzprofils ermöglicht, jederzeit freie Sicht auf die Implantatschultern gewährleistet und präzise repositioniert werden kann (Abb. 10 bis 12).

Für die Herstellung der abnehmbaren Modell-Segmente empfiehlt es sich, einen speziellen Modellkunststoff und die Modell-Pins von Jan Langner zu verwenden.
Nachdem somit das „Fundament“ der zahntechnischen Versorgung fertiggestellt war, konnte das Meistermodell dupliert werden. Alle weiteren Teile wie die Kunststoffbasen für die Bissnahme, Registrierung oder für eine Aufstellung fertigt man ausschließlich auf den Duplikatmodellen. Auf dem Meistermodell wurden lediglich die Registrierkappen mit der Kunststoffbasis verbunden. Viele Implantathersteller bieten uns entsprechende Komponenten, mit denen sich die Kunststoffbasis sicher fixieren lässt. Bei dem in diesem Fall verwendeten Implantatsystem bieten sich Registrierpfosten und -kappen an (Abb. 13 und 14).
Meistens genügt es, zwei Registrierhilfen mit der Basis zu verbinden, um einen sicheren Sitz im Mund des Patienten zu gewährleisten. Wenn es die Einschubrichtung zulässt, können auch mehrere Teile verwendet werden. Bevor es nun an die Herstellung der technischen Komponenten geht, erarbeiten wir zunächst zusammen mit dem Patienten die Funktion und Ästhetik. „Backward Planning“ ist im zahntechnischen Arbeitsalltag mittlerweile kein Fremdwort mehr. In dem hier vorgestellten Fall trifft dies nicht ganz zu, da die Implantation bereits erfolgt war. Nennen wir das nachfolgend beschriebene Vorgehen daher lieber „Semi-Backward Planning“.

An dieser Stelle möchte ich kurz auf das Thema „Entscheidungskriterien“ Bezug nehmen. Oftmals birgt es ein gewisses Risiko, unseren Patienten bezüglich der Art ihrer Versorgung voreilig etwas zu versprechen. Ein wichtiges Entscheidungskriterium, das für herausnehmbaren Zahnersatz spricht, ist ein Patient mit extrem hoher Lachlinie. Das bedeutet: Wenn der Übergang von künstlicher zu natürlicher Gingiva oder zur Implantatschulter zu sehen ist, muss eine herausnehmbare Lösung empfohlen werden [4]. Auch aufgrund eines zu geringen Platzangebots (zum Beispiel mangels vertikaler Höhe) hätte es bei dem hier beschriebenen Fall durchaus sein können, dass keine Stegversorgung angefertigt werden kann. Dies zeigt sich immer erst nach erfolgter Registrierung, der Bestimmung der vertikalen Höhe und der Ermittlung der Kauebene. Normalerweise wird hierzu ein arbiträrer Gesichtsbogen verwendet. Dieser orientiert sich jedoch immer an der äußeren Anatomie des Kopfes unseres Patienten. Bei der Übertragung können aufgrund von asymmetrischen Gesichtshälften Fehlerquellen auftreten [5].
Wir orientieren uns heute an der natürlichen Kopfhaltung [6] des Patienten. Dazu benutzen wir das PlaneFinder-System [7], entwickelt von Ztm. Udo Plaster, das uns bereits bei der Ästhetik- und der Implantat-Planung die wichtigsten Parameter aufzeigt. Somit kann schon bei der Implantatplanung eine sichere Vorhersage gegeben werden, welche Art von Zahnersatz indiziert ist.
Der hier beschriebene Patientenfall wurde allerdings noch auf herkömmliche Art und Weise registriert. Die Parameter für die Aufstellung der Zähne erarbeiteten wir im direkten Kontakt mit dem Patienten. Dem beschriebenen Wagnis, das die Übertragungsfehler des arbiträren Gesichtsbogens mitsichbringt, waren wir uns zu diesem Zeitpunkt noch nicht bewusst.

Nachdem wir als langjährige Anwender der Creapearl-Prothesenzähne von Creation Willi Geller viele positive Erfahrungen mit diesen Prothesenzähnen sammeln durften, freuten wir uns sehr auf die neue Creopal-Zahnlinie des Herstellers. Diese zeichnet sich unter anderem durch eine, auf implantatgetragenen Zahnersatz angepasste Abrasionsfestigkeit aus. Als weiteres Produktmerkmal ist zu nennen, dass die Facetten und Vollzähne der Creopal-Zahnlinie die identische Form und Farbe aufweisen. Dies ermöglicht bereits bei der Ästhetikaufstellung, das Platzangebot zu berücksichtigen. Das heißt in unserem konkreten Fall: In den Bereichen des Stegsegments platziert man Creopal-Facetten, da sie das Ausschleifen und Bearbeiten deutlich erleichtern, und im Freiendberiech greift man auf die Vollzähne zurück.
Rechteckige Grundformen lassen noch viel Spielraum für eine individuelle Gestaltung der individuellen Zahnform und der Oberflächenmorphologie [8]. Der sehr dichte und homogene Creopal-Zahn lässt sich sehr einfach bearbeiten und zeigt nach der Politur eine homogen glänzende Oberfläche.

15 & 16 Für die Ästhetikaufstellung kamen Creopal-Facetten und die dazu passenden Creopal-Vollkonturzähne zum Einsatz. Diese lassen sich sehr leicht und effektiv modifizieren, sodass sie noch lebendiger wirken

17 & 18 Nach der Aufstellung und einer einfachen Wachsmodellation der Gingivaanteile zeigt sich unser Patient sehr zufrieden mit seinen neuen Zähnen

19 Für den ersten und zweiten Quadranten wurde jeweils ein frästechnisch gefertigtes Stegsegment geordert

20a & b Mittels Röntgenkontrolle wird der Sitz der Stege überprüft. Die Passung ist sehr gut

21 Auch der Stegüberwurf wurde bei einem befreundeten Fertigungszentrum bestellt. Die verlängerten Tubes der Steg­anschlussgeometrien wurden zum Ausgleich der Implantatdivergenzen bereits „digital“ beschnitten

Die geschlossenen Interdentalräume vereinfachen eine natürliche Aufstellung und Papillengestaltung und tragen einen immens wichtigen Teil zum Gesamtergebnis bei. Die Schneideschicht der Creopal-Frontzähne besteht aus einer PMMA-Kunststoffmatrix. Darin eingebundene organische und anorganische Füllstoffkomplexe sowie nanoporöses Silikat verbessern die Härte und Abriebfestigkeit. Zwei unterschiedliche Opaleszenz-Füller sorgen für eine natürliche Opaleszenz der Frontzähne. Um eine hohe Abriebfestigkeit im posterioren Bereich zu gewährleisten, wurde für die Creopal-Seitenzähne eine Ure­tahn­di­me­tha­cry­lat-Kunst­stoff­matrix (UDMA) verwendet. Diverse Füllstoffe wie Silikat-Nanopartikel sorgen für mehr Härte und weniger Abrasion des Zahnschmelzes und eine naturidentische Opaleszenz.
Nachdem die Creopal-Zähne aufgestellt und die rote und weiße Ästhetik sowie die Funktion ausgearbeitet und am Patienten geprüft worden waren (Abb. 15 bis 18), musste diese implantatgetragene Versorgung „nur noch“ technisch umgesetzt werden. Die CAD/CAM-Technologie erleichtert hier vieles. Sie ersetzt jedoch nicht den Zahntechniker. Vielmehr gibt sie ihm den Raum für Planung, Ästhetik und den Patienten und bietet zudem ein Höchstmaß an Präzision. Einen perfekt passenden Steg (Abb. 19) mit dem dazugehörenden Stegsekundärteil (Überwurf) herzustellen, erfordert nicht nur die entsprechende Hardware (wie taktiler Scanner und Präzisionsfräsmaschine), sondern auch die passende Frässtrategie.
Bevor es mit der Konstruktion des Stegüberwurfs weitergehen konnte, wurde der Primärsteg am Patienten auf die genaue Passung überprüft (Abb. 20a und b).
Die technischen Komponenten dieser Versorgung (Steg und Stegüberwurf) wurden von Ztm. Christian Hannker und seinem Team hergestellt (Abb. 21). Die aufgrund der vorhandenen Implantatdivergenzen „digital beschnittenen“ Tube-Anteile (vgl. Abb. 21) dienen der bestmöglichen Verteilung der Kräfte auf die inserierten Implantate. Nach der Kontrolle der Primärstege am Patienten wurden sie in einem taktilen Scanner digitalisiert und auf Basis der so gewonnenen Daten der Stegüberwurf konstruiert.

22 - 24 Aufpassen der Creopal-Facetten und -Vollzähne mittels Vorwall der Wachsaufstellung. Unterhalb der distopalatinalen Höcker der 6er waren Friktionselemente eingearbeitet worden

25 - 27 Die zu verblendenden Metallanteile des Stegüberwurfs wurden entsprechend vorbereitet und mit Aluminiumoxid abgestrahlt

28 & 29 Auf die abgestrahlten Metallteile wurde Metal Primer II aufgetragen und nach der vom Hersteller angegebenen Einwirkzeit Opaker in der entsprechenden Zahnfarbe aufgepinselt. Auf die letzte, dünn aufgetragene Opakerschicht wurde vor dem Polymerisieren Unifast III aufgestreut

30 - 32 Auch die Creopal-Facetten und -Vollzähne wurden mit Creopal Primer konditioniert und nach dem Lichthärten mit dem Pinselkunststoff Unifast III am Gerüst befestigt

33 - 35 Die steggetragene, gaumenfreie Oberkieferprothese wurde mit zahnfleischfarbenem Komposit naturkonform fertiggestellt

Zur Aufnahme von Friktionselementen, in diesem Fall vier Preci-Vertix-Matrizen, wurden die Stegsegmente jeweils nach mesial und distal um eine Geschiebepatrize verlängert sowie mittels Funkenerosion jeweils ein Mini-Presso-Matic Retentionselement eingearbeitet. Die austauschbaren Matrizen ermöglichen es, den Halt und die Abzugskräfte der Implantatversorgung zu kontrollieren und gegebenenfalls zu verringern oder zu verstärken. Die Mini-Presso-Matic Halteelemente geben dem Träger Rückmeldung über den korrekten Sitz der Restauration, da sie mit einem deutlich hörbaren Klick einschnappen.
Das Aufpassen der Creopal-Prothesenzähne erfolgte unter Zuhilfenahme eines Silikonvorwalls der vom Patienten abgesegneten Wachsaufstellung (Abb. 22 bis 24). Das verwendete Knetsilikon sollte sehr stabil sein (mindestens 85 Shore Härte). Wichtig ist der passive Sitz der aufgeschliffenen Zähne. Und auch der Vorwall muss passiv auf dem Modell sitzen.
Anschließend konnte es an die Konditionierung der ausgearbeiteten Metalloberfläche gehen (Abb. 25 bis 27). Im Sandstrahlgerät wurden die zu verblendenden Bereiche mit 2 bar Druck und 110 µm Al2O3 abgestrahlt und hiernach mit Primer benetzt (Abb. 28).
Im nächsten Schritt wurde das Metallgerüst opakert. Vor dem Aushärten der letzten, sehr dünnen Opakerschicht wurde diese mit dem Polymer des Pulver-/Flüssigkeits-Kunststoffs GC Unifast III bestreut (Abb. 29). Mit diesem Kunststoff für die Pinseltechnik wurden auch die Creopal-Zähne mit dem Stegsekundärteil verbunden. Vor der Vereinigung mit dem Stegsekundärteil müssen die Creopal-Zähne laut Herstellerangaben mit Creopal Primer benetzt und ausreichend lichtgehärtet werden (Abb. 30 und 31). Grundsätzlich empfiehlt es sich, nicht zu viele Zähne auf einmal mit dem Stegsekundärteil zu vereinigen, da der hier empfohlene Kunststoff schnell aushärtet. Aufgeteilt in zwei bis drei Arbeitsschritte wird ein perfektes Ergebnis erzielt (Abb. 32).
Nun erfolgt die wohl schönste und kreativste Arbeit für einen Zahntechniker: Wir dürfen die Versorgung fertigstellen. Wir komplettieren die fehlenden Gingivaanteile mit lichthärtendem, zahnfleischfarbenem Material und arbeiten die Versorgung nach dem Lichthärten aus (Abb. 33 bis 35).

36 Von basal zeigt sich der Sitz der Primärstege in der Überkonstruktion. Mesial und distal wurden die Stege mit konfektionierten Geschiebematrizen versehen. So lässt sich die Abzugskraft individuell einstellen

37 - 39 Die Wirkung der eingegliederten, fertigen Versorgung wird zusammen mit dem Patienten besprochen. Dieser zeigte sich mit seinen „Neuen“ sehr zufrieden

40 Top aktueller Zahnersatz, für dessen Anfertigung analoge und digitale Prozesse sinnvoll kombiniert wurden. Der Stegüberwurf wurde CAD/CAM-gestützt gefertigt, die „Zähne“ und das „Zahnfleisch“ bestehen aus modernen Kunststoffen

Schlussfolgerung

Die hier beschriebene Vorgehensweise bietet dem „dentalen Dreieck“ Patient-Zahnarzt- Zahntechniker stets Möglichkeiten zum konstruktiven Austausch und zur Kommunikation. Wünsche und Anregungen des Patienten sowie die Ansprüche des Behandlers können so von Beginn an umgesetzt werden. Mit der Creopal- und der Creapearl 2-Linie stellt Creation dem ambitionierten Zahntechniker Produkte zur Verfügung, mit denen wir den hohen Ansprüchen an Ästhetik, Abrasionsverhalten und Materialeigenschaften mehr als gerecht werden (Abb. 36 bis 40).
Der Zahntechniker ist das Bindeglied zwischen Patient und Behandler. Er hat das technische Verständnis, kennt die Vorstellungen seiner zahnärztlichen Kunden und die Wünsche der Patienten.

Der persönliche Austausch mit den beteiligten Parteien bildet aus Sicht des Autors den Schlüssel zu einer erfolgreichen Restauration. Digitale Hilfsmittel sind hierbei in der Planung sinnvoll, jedoch ist der direkte Kontakt mit dem Patienten durch nichts zu ersetzen. Der Patient ist und bleibt „analog“.

Danksagung

Für die klinische Zusammenarbeit dankt der Autor dem Zahnarzt Andreas Stich und PD Dr. Michael Stimmelmayr, beide aus Cham. Ein ganz besonderer Dank gilt dem gesamten Team des Labors Michael Zangl Zahntechnik-Cham GmbH, für deren engagierten Einsatz und entgegengebrachtes Vertrauen.

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