Ästhetik

Interdisziplinäre Rehabilitation eines komplexen Patientenfalls

Es kommt zusammen, was zusammen gehört

Ein Beitrag von Ztm. Axel Gütges

Themen:  Ästhetik, Veneers, Implantatproth., Keramik, Diverses

Die moderne Zahnmedizin und Zahntechnik wird immer komplexer. Es gibt schier unendliche Möglichkeiten und Notwendigkeiten Zahnersatz herzustellen. Sowohl in Bezug auf die Methodik als auch bei der Materialwahl. Angefangen bei notwendigen funktionellen Maßnahmen über Implantologie und Gingivamanagement bis hin zu einer hochindividuellen Frontzahnästhetik – die Bandbreite für den Behandlungsbedarf ist enorm. In diesem Umfeld gilt es für den Zahntechniker, disziplinübergreifend unterstützend zur Seite zu stehen. Im Endeffekt muss er in der Lage sein, dem Patienten ein vorhersagbares ästhetisches Ergebnis liefern zu können. Hierbei sollte der Techniker sein besonderes Augenmerk nicht nur darauf legen, die einzelnen technischen Komponenten richtig zusammen zu fügen, sondern auch die ästhetischen. Seien es Implantate, Brücken, Kronen, Veneers oder 360 °-Veneers. Ztm. Axel Gütges veranschaulicht in diesem Artikel, wie dies gelingt.

01 - 07 Die Ausgangssituation zeigt die ästhetischen Probleme der Patientin: ein ausgeprägtes Gummy Smile, großflächige Füllungen und ein lückig stehendes Frontzahngebiet sowie freiliegende, verdunkelte Kronenränder

Die Ausgangssituation

Die Situation mit der die Patientin die Praxis aufsuchte, lässt erahnen, welche Beweggründe bei ihr im Vordergrund standen. Sie weist ein ausgeprägtes Gummy-Smile auf, das entschärft werden sollte. Außerdem sollten die großflächigen Füllungen und der Lückenstand in der oberen Front behoben werden. Als besonderes Ärgernis empfand sie zudem die freiliegenden verdunkelten Kronenrändern im Ober- wie im Unterkiefer. Der verschachtelte Zahn 31 im Unterkiefer stellte initial jedoch kein Problem dar (Abb. 1 bis 7).

08 & 09 Neben den offensichtlichen ästhetischen Einbußen sind okklusal ebenfalls schwerwiegende funktionelle Probleme erkennbar. Insbesondere der unterdimensionierte Brückenanhänger im Kaukraftzentrum regio 46 führte zur Absenkung des antagonistischen Stützpfeilers

Bereits bei näherem Betrachten in der Praxis und im Rahmen der Analysen der einartikulierten Situationsmodelle konnte sehr schnell festgestellt werden, dass auch im Seitenzahngebiet funktionelle Korrekturen vorzunehmen waren.

Deutlich sind in den Okklusalaufnahmen die insuffizienten Kronen und Brücken zu erkennen (Abb. 8 und 9). Bedingt durch funktionelle Störungen entstanden großflächige Abplatzungen. Da mit der alten Seitenzahnbrücke (Zahn 44 und 45 als Pfeiler, 46 als Brückenglied) der verloren gegangene Zahn 46 nur durch einen prämolarenbreiten Anhänger ersetzt worden war, kam es zu einer Absenkung des Stützpfeilers 17. Daher musste die erst vor einigen Jahren und an sich noch erhaltungswürdige Brücke in dieser Region (von 14 bis 16) ebenfalls in eine funktionell orientierte Neugestaltung mit einbezogen werden.

Behandlungsplan

Auf Basis der aus den Analysen gewonnenen Erkenntnisse wurde der Behandlungsplan festgelegt. Zunächst sollte eine instrumentelle Funktionsanalyse mit daran anschließender Schienentherapie vorgenommen werden.

In einem nächsten Schritt galt es, in einer provisorischen Phase die funktionelle Neuorientierung auszutesten. Im Oberkiefer wurde zur Entschärfung des Gummy Smiles eine Gingivektomie geplant. Die Zähne 12 bis 22 sollten, einem minimalinvasiven Ansatz folgend, mit Veneers und die Zähne 13 und 23 mit 360 °-Veneers versorgt werden. Die Brücken von 14 auf 17, 24 bis 26 sowie 35 bis 38 als auch die Kronen auf 44 und 45 sollten zusammen mit einer implantatgestützten Krone in regio 46 in ein neues funktionstüchtiges okklusales Konzept gebracht werden.

10 & 11 In einer zweiten therapeutischen Phase wurden Lithium-Disilikat-Tabletops adhäsiv auf den vorhanden Brücken befestigt. Auch das Implantat in regio 46 wurde miteinbezogen und mit einer provisorischen, okklusal verschraubten monolithischen Krone versorgt

12 - 16 Das für die Gingivektomie gefertigte Mock-up zeigt uns den Umfang der geplanten Reduktion und hilft dem Behandler, die zu reduzierenden Bereich zu markieren. Durch eine zusätzliche Lippenbändchenplastik wurden die gingivektomierten Bereiche zugentlastet. Bereits eine Woche nach dem Eingriff zeigt sich eine gute Ausgangssituation für alle weiteren Maßnahmen (Abb. 16)

Die therapeutische Phase

Nachdem die Schienentherapie abgeschlossen war, galt es nun der Patientin bezüglich ihrer neuen Okklusion Sicherheit und Vertrauen zu geben. Dies sollte mithilfe von Tabletops aus einem provisorischen Material ausgetestet werden. Da in diesem Fall keine signifikante Bisshebung erforderlich war, mussten die Tabletops lediglich auf den Unterkieferzähnen aufgebracht werden. Um zum Beginn der definitiven Behandlungsphase bereits eine gute Osseointegration des Implantats vorweisen zu können, erfolgte bereits während der therapeutischen Phase die Implantation in regio 46.

Da sich gezeigt hatte, dass die Patientin sehr gut mit ihrer neuen Bisssituation zurechtkam, wurden in einem zweiten Schritt der therapeutischen Phase – nach Einheilung des Implantats – die provisorischen Tabletops durch Tabletops aus Lithium-Disilikat ersetzt (Abb. 10 und 11). Diese konnten nun definitiv adhäsiv auf die vorhandenen Brücken befestigt werden. Das Implantat 46 wurde mit einer vollanatomischen und okklusal verschraubten provisorischen Lithium-Disilikat-Krone versorgt. Somit hatte die Patientin die Möglichkeit, alle Stützzonen unter natürlichen Kaubedingungen zu testen. Und zwar auch über einen längeren Zeitraum.

Die Gingivektomie

In der therapeutischen Phase konnten nun die weiteren Schritte eingeleitet werden. Hier stand zur Vorbereitung auf die Präparation als nächster Schritt die Gingivektomie auf dem Behandlungsplan.

Hierzu wurde laborseitig ein ästhetisches Gingivektomie-Mock-up angefertigt (Abb. 12 und 13). Mit einem solchen Mock-up war es dem Behandler möglich, die gingivalen Anteile so zu reduzieren, dass sie exakt der später zu erreichenden Ästhetik entsprachen. In diesem Fall war dies ohne einen größeren Eingriff an knöchernen Anteilen möglich und konnte daher sehr schnell vorgenommen werden. Um zu vermeiden, dass das Lippenbändchen einen zu starken Zug an der neu gestalteten Gingiva ausübt, wurde im selben Eingriff zusätzlich eine Lippenbändchenplastik vorgenommen (Abb. 14 bis 16).

17 - 19 Das hauchdünne definitive Gingiva-Mock-up dient der Stabilisierung der roten Ästhetik und hilft der Patientin, sich mit der neuen Frontzahnästhetik auseinander zu setzen

Inman Aligner und definitives Mock-Up


Nach all diesen Maßnahmen hatte die Patientin so viel Vertrauen in das Vorgehen des Behandlungsteams gewonnen, dass ein weiterer ihrer Wünsche in den Behandlungsplan mit aufgenommen werden sollte: Die Korrektur der verschachtelten unteren Front. Um auch hier eine Lösung anbieten zu können, die in einem zeitlich überschaubaren Rahmen realisiert werden könnte, fiel die Wahl auf eine Inman Aligner-Behandlung. Mit einer derartigen kieferorthopädischen Apparatur ist es in 6 bis 8 Wochen möglich, eine Fehlstellung wie die ihre zu korrigieren. Da dieser Zeitraum jedoch lange ist und die Gingiva trotz Gingivektomie häufig die Tendenz hat, wieder „zurückzuwachsen“, musste eine Lösung gefunden werden, die das reduzierte Gewebe bis zur definitiven Präparation in der gewünschten Lage halten würde.

Die Lösung bestand darin, ein neues, stützendes Mock-up herzustellen (Abb. 17 bis 19) und dieses definitiv adhäsiv zu befestigen. Im Anschluss konnte die Inman Aligner-Behandlung in Angriff genommen werden (Abb. 20 bis 23). Nach nur sechs Wochen Aligner-Therapie zeigte sich ein absolutes zufriedenstellendes Ergebnis (Abb. 24 und 25). Ein zusätzlicher Vorteil dieses Vorgehens lag darin, dass die Patientin dadurch in die Lage versetzt wurde, ihre neue Frontzahnästhetik eingehend bewerten und testen zu können.

20 - 23 Das definitiv befestigte Mock-up im Oberkiefer hält das gingivektomierte Zahnfleisch an Ort und Stelle. Zur Regulierung des Unterkieferfrontzahnbogens kam ein Inman Aligner zum Einsatz. Bei diesem müssen die Nachbarzähne nach Vorgabe im wöchentlichen Rhythmus gestripped werden

24 & 25 In nur sechs Wochen gelangt man mit dem Inman Aligner von der Ausgangssituation zu dieser. Die kieferorthopädische Behandlung ist somit abgeschlossen

26 & 27 Mithilfe verschiedener Silikonwälle konnte gezielt durch das Mock-up hindurch präpariert werden

28 Bei transluzenten Materialien ist es absolut notwendig, die Stumpffarbe zu bestimmen. Sie nimmt maßgeblich an der Farbwirkung der vollkeramischen Restauration teil

Die definitive prothetische Umsetzung


Nach dem Abschluss dieser vorbereitenden Maßnahmen konnte nun mit der eigentlichen Behandlung für die definitive prothetische Versorgung begonnen werden. Über das Mock-up wurden verschiedene Silikonschlüssel hergestellt. Diese erlaubten es, den Umfang der Präparation aus verschiedenen Blickwinkeln zu begutachten und entsprechend anzupassen (Abb. 26 und 27). Präpariert wurde durch das Mock-up hindurch. Für eine vollkeramische Umsetzung, wie sie in diesem Fall geplant ist, muss die Stumpffarbe unbedingt ermittelt werden (Abb. 28). Nur wenn man die Stumpffarbe kennt, ist man in der Lage, eine vollkeramische Restauration herzustellen, bei der die verwendeten Gerüst- und Verblendmaterialien stimmig zusammen wirken. Ebenso ist es für den Techniker wichtig, vom Zahnarzt über den Status der einzelnen Stümpfe informiert zu werden. Etwa darüber, ob Wurzelfüllungen oder gar Metallstiftaufbauten vorliegen. Nur wenn diese Informationen vorliegen, ist eine geeignete Materialwahl möglich.


29 & 30 Die fertigen Restaurationen auf dem Modell. Die Zähne 12 bis 22 wurden mit Veneers, 13 und 23 mit 360 °-Veneers versorgt. Von 14 bis 17, 24 bis 26 sowie 35 auf 38 wurden Zirkonoxid-basierte Vollkeramikbrücken angefertigt. Für 44, 45 und 46 wurden Zirkonoxid-basierte Vollkeramikkronen hergestellt. Bei Zahn 46 handelt es sich um eine Zirkonoxid-basierte Vollkeramikkrone (implantatgestützt), die auf einem Zirkonoxid-Hybridabutment befestigt ist

31 & 32 Die optische Wirkung der Oberkieferrestaurationen. Die unterschiedliche Farbintensität im zervikalen Drittel wurde bewusst so angelegt, da sich erst im Mund die tatsächliche Farbwirkung der unterschiedlichen Vollkeramikrestaurationen entfaltet

Da in diesem Fall diese Informationen vorlagen, gab es in puncto Materialwahl keine Missverständnisse. Für die Veneers auf den Zähnen 12 bis 22 sowie den 360 °-Veneers für die Zähne 13 und 23 konnte auf transluzentes, fluoreszierendes Lithium-Disilikat und eine individuelle labiale Verblendung zurückgegriffen werden. Aufgrund der Stumpfsituation im Seitenzahngebiet – mit zum Teil starken Verfärbungen und mehreren Stiftaufbauten – musste dort auf ein opakes Zirkonoxid als Gerüstmaterial zurückgegriffen werden. Das Implantat 46 wurde mit einem Hybridabutment aus Zirkonoxid und einer darauf zementierten Zirkonoxid-basierten Vollkeramikkrone versorgt (Abb. 29 und 30).


Als Verblendmaterial für beide Materialien (Lithium-Disilikat und Zirkonoxid) kam InSync ZR von Jensen Dental zum Einsatz. Dieses Material besticht durch seinen multiindikativen Ansatz und sein besonders ausgewogenes Verhältnis aus Opazität, Fluoreszenz und Transluzenz (Abb. 31).

Bei den Aufnahmen auf dem Modell fällt auf, dass sich die Farbwirkung der Zervikalbereiche der verblendeten Zirkonoxid- und Lithium-Disilikat-Gerüste unterscheiden (Abb. 32). Diese Abweichung wurde allerdings bewusst angestrebt, um nach dem definitiven Befestigen eine gleichmäßige Farbwirkung zu erhalten. Es sollte immer bedacht werden, dass ein transluzentes Material seine definitive Farbwirkung erst im Zusammenwirken mit der noch vorhandenen Restzahnsubstanz erreicht. Erst nach dem definitiven Befestigen entwickeln alle Restaurationen (Materialien) ihr volles Potential und fügen sich zu einer optischen Einheit zusammen. Besonders bemerkenswert ist, dass mit dem verwendeten Verblendmaterial der Zervikalbereich nicht vergraut (Abb. 33 bis 36). Hier kommen die lichtoptischen Eigenschaften von InSync ZR voll zur Geltung. Auch die Homogenität dieses Materials unterstützt das Erarbeiten einer natürlichen Oberflächencharakteristik.

33 Erst nach dem definitiven Befestigen entwickeln die Restaurationen (die ja auf unterschiedlichen Materialien basieren) ihr volles Potential und fügen sich zu einer optischen Einheit zusammen

34 - 36 Eine Besonderheit der verwendeten Verblendkeramik InSync ZR ist die, dass die daraus gefertigten Restaurationen im Übergangsbereich zur Gingiva nicht mehr vergrauen

37 & 38 Die Oberflächen, Texturen und lichtoptischen Eigenschaften der Restaurationen gleichen dem natürlichen Vorbild – und das unabhängig vom verwendeten Gerüstmaterial. Durch die bereits erwähnte, gezielte Steuerung der Farbintensität bei den zum Teil opaken und transparenten Gerüstmaterialien konnte ein einheitliches Ergebnis erzeugt werden

39 & 40 Auch unter polarisiertem Licht beweist sich die hohe Farbkongruenz zum natürlichen Restzahnbestand. Doch besonders wichtig bei einem Gummy Smile ist die Wirkung der Versorgungen in allen Varianten der Lippendynamik

Die gezielte farbliche Intensivierung hat sich ebenfalls als das richtige Konzept erwiesen, wenn es darum geht, das unterschiedliche Gerüstmaterial auf die natürlichen Pfeiler abzustimmen. So gelingt es, dass die Lithium-Disilikat-basierten Veneers sowie die 360 °-Veneers, das Zirkonoxid-Hybridabutment samt Zirkonoxid-basierter Krone sowie die Zirkonoxid-basierten Kronen und Brücken eine optische Einheit mit den natürlichen Zähnen bilden – sowohl in Farbe, Textur und Oberfläche (Abb. 37 und 38). Die Form des Mock-ups wurde in der definitiven Umsetzung in Übereinstimmung mit der Patientin noch etwas verändert und wieder mehr an deren ursprüngliche, natürliche Zahnform angenähert. Das Mock-up hat sich somit auch diesbezüglich sehr bewährt und diente als perfekte Diskussionsgrundlage. 


41 Hier zeigt sich eine harmonische und gut durchblutete, gesunde Gingiva

42 & 43 Diese beiden Abschlussportraits verdeutlichen gut, dass wir trotz Kronenverlängerung (Gingivektomie) das Wesen der Patientin nicht verändert haben. Sie dankt uns unser Tun mit einem strahlenden Lächeln

Der Lippenverlauf ist nun in jedem Stadium sehr harmonisch und das Zahnfleisch ist gut durchblutet. Dies zeigt sich in der sehr natürlichen Farbe (Abb. 39 bis 41). Dieser Aspekt ist bei einer Patientin mit einem derart ausgeprägten Gummy Smile besonders wichtig. Die beiden Abschluss-Porträtbilder zeigen uns in diesem Zusammenhang, wie gut es mittels Gingivektomie gelungen ist, das Gummy Smile zu entschärfen. Das richtige Maß wurde gefunden. Das Lachen passt immer noch sehr zur Persönlichkeit der Patientin. Zur Belohnung bekommen wir das wunderbare Lachen einer glücklichen Patientin (Abb. 42 und 43).

Fazit

Heutzutage ist es in der dentalen Welt wichtig für den Zahntechniker, den Behandlern disziplinübergreifend Lösungen an die Hand zu geben. Auf diesem Weg kann gewährleistet werden, dass man den anspruchsvollen und aufgeklärten Patienten reproduzierbare Ergebnisse liefern und somit für Sicherheit und Vertrauen sorgen kann. Hier gilt es, verfahrens- sowie materialtechnisch intelligente, flexible und adaptive Lösungen anzubieten, mit denen man die Kieferorthopädie, therapeutische Phasen, Implantologie, das Gingivamanagement und schließlich die prothetische Umsetzung zu einem patientenindividuellen Gesamtkonzept zusammenbringen kann.
Denn am Schluss sollte es heißen: „Es kommt zusammen, was zusammen gehört!“


Danksagung


Der Autor möchte sich für die kooperative, konstruktive und gute Zusammenarbeit bei allen an der Umsetzung dieses Falles Beteiligten bedanken: Dem Zahnarzt Wolfgang-M. Boer für die Inman Aligner Behandlung, Dr. Claudia Schroeder für die Implantologie, Dr. Alexa von Gienanth für die prothetische Umsetzung und nicht zuletzt der Patientin für deren interessierte, liebenswerte und geduldige Art. 
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