Einleitende Gedanken

Die Entwicklung neuer Materialien und digitaler Technologien sorgte dafür, dass uns in der restaurativen Prothetik neue Wege und Möglichkeiten geboten werden, um stabilen, schönen und vernünftigen Zahnersatz anfertigen zu können. Mit vernünftig ist gemeint, dass wir keinen Verlust an Stabilität hinnehmen müssen, um das geforderte Maß an Ästhetik zu erreichen. Heutzutage finden immer mehr vollkeramische Restaurationen Anwendung – weil sie zweifellos viele ästhetische Vorteile aufweisen und weil sie sich, wie im Fall von Zirkonoxid, aufgrund ihrer hohen Stabilität sehr gut als Gerüstmaterial eignen (Abb. 1).
Zirkonoxide der 1., 2. und 3. Generation weisen vielfältige Eigenschaften auf, wobei hinsichtlich der lichtoptischen und mechanischen Eigenschaften klar unterschieden werden muss [1]:

  1. Zirkonoxide der 2. weisen eine gute, die der 3. Generation sogar eine sehr gute Licht­durchlässigkeit auf, weshalb man damit eine schöne Farb- und Tiefenwirkung erzielt, was wiederum ausschlaggebend für die naturnahe optische Wirkung der daraus gefertigten Restauration ist.
  2. Zirkonoxide weisen eine hohe Biokompatibilität auf, sodass das Gewebe kaum bis gar nicht damit reagieren und kaum allergische Reaktionen auftreten.
  3. Zirkonoxide weisen eine hohe bis sehr hohe Stabilität auf, wobei sich für weitspannigen, implantatgestützten Zahnersatz aufgrund der dafür geforderten Festigkeit Zirkonoxide der 1. und 2. Generation empfehlen.

Wenn es um die prothetische Versorgung eines komplexen Implantatfalls geht, bei dem aufgrund der höheren Kaukräfte [2] und eventuell anderer vorherrschender, individueller Besonderheiten (etwa die nicht optimale Positionierung der/des Implantate/Implantats) die Stabilität der Restauration gefährdet sein kann oder sogar finanzielle Fragen ins Spiel kommen, dann landet man zwangsläufig bei der Überlegung, den Zahnersatz vollanatomisch zu gestalten.
Das heißt aber nicht, dass derartige Lösungen zwangsläufig künstlich oder unästhetisch aussehen sollten. In diesem Artikel wird daher ein Weg aufgezeigt, der einen guten Kompromiss zwischen einer schönen Versorgung und einem hohen Maß an Stabilität und Zuverlässigkeit bildet.
Exemplarisch wurde eine Oberkieferschauarbeit nach dem bekannten All-on-6-Konzept ausgewählt. Anhand dieser Versorgungsart soll gezeigt werden, wie sich der angedeutete, neue Weg darstellt. Mit derartigen Restaurationen müssen viele anatomische Merkmale wie die Rekonstruktion der roten und weißen Gewebe berücksichtigt und beherrscht werden. Zudem ist man hinsichtlich einer individuellen Zahnstellung und Zahnfarbe etwas freier in seiner Gestaltung. Und trotz oder gerade deshalb stellt es immer eine große Herausforderung dar, solche Brücken zu konstruieren und fertigzustellen und dabei die hohen ästhetischen Ansprüche zu erfüllen und gleichzeitig die geforderte Langlebigkeit zu erfüllen.

Anfertigung der Schauarbeit

Um bei derart „großen“ Versorgungen, wie einer All-on-6-Implantatbrücke, kontrollierbar zu einem korrekten Ergebnis zu kommen, ist es obligatorisch, die gesamte Anfertigung in zwei, oder wenn nötig, sogar auf drei Phasen aufzuteilen. In der ersten Phase, die nach dem Scanvorgang beginnt, wird die Zahnreihe konstruiert. In diesem Schritt ist nur wichtig, die richtige Position und Proportion der Zähne auszuwählen.
Zu diesem Zeitpunkt geht es noch nicht um ein perfektes Design, sondern die Entwicklung eines Prototypen. Im Zahnfleischmodul der Software kann man nun die Gingiva konstruieren. Dabei gestaltet man nur allgemeine, funktionelle Merkmale, wie etwa die basale Breite und legt die Position sowie Höhe der Papillen in den Zahnzwischenräumen fest. Sobald alles „grob“ konstruiert ist (Abb. 2), erfolgt die CAD/CAM-gestützte Herstellung eines Prototyps. Dafür stehen uns im Labor derzeit zwei Möglichkeiten zur Verfügung:

  1. Drucken des Prototyps mithilfe eines 3-D-Druckers (Abb. 3): Obwohl es sich dabei um eine wirtschaftlich kostengünstige Methode handelt, lässt der gedruckte Prototyp im Vergleich zum gefrästen keine richtige Vorstellung hinsichtlich des definitiven, dann gefrästen Zahnersatzes zu.
  2. Fräsen des Prototyps: Ist die bessere Methode, da die definitive Versorgung auf die gleiche Art und Weise gefertigt wird. Daher sind wir mit dem gefrästen Prototypen in der Lage, eventuelle Probleme des Herstellungsprozesses frühzeitig zu erkennen und zu beseitigen.

Vorveredelung des Zirkonoxidgerüsts

Für die vollanatomische Konstruktion wurde in diesem Fall Lava Plus Zirkonoxid von 3M verwendet, da für derartige Restaurationen empfohlen wird, auf ein Zirkonoxid mit einer Festigkeit von 1100 bis 1200 MPa zurück zu greifen. Die zum Lava Zirkonoxid dazugehörigen Einfärbeflüssigkeiten werden in den Zwischenräumen, auf dem Zahnfleischanteil und der Okklusalfläche aufgetragen. Je nach Bedarf, kann im Inzisalbereich noch Violett und Grau aufgetragen werden, um damit mehr Tiefenwirkung zu generieren. Eine Gegenüberstellung des ausgearbeiteten Weißlings und der individuell kolorierten und dichtgesinterten Zirkonoxidbrücke ist in der Abbildung 6 dargestellt. Nach dem Dichtsintern stellt sich das kolorierte Gerüst wie den Abbildungen 7 und 8 zu entnehmen ist, dar.
Für die oberflächliche Individualisierung der dichtgesinterten Zirkonoxidstruktur kommen in meinem Fall die innovativen MiYO Massen von Jensen Dental zum Einsatz. Dabei handelt es sich nicht um Malfarben im klassischen Sinn, sondern um flüssige Keramikmassen, mit der sich selbst bei minimalen Platzverhältnissen/Schichtdicken natürlich wirkende Effekte erzielen lassen. Das Set besteht aus vielfältigen Massen, mit denen sich interessante Effekte erzielen und Details der natürlichen Zähne und des Zahnfleischs sehr gut nachahmen lassen:

  1. Trans (A,B,C,D, Smoke, Cobalt und so weiter)
  2. Halo (beispielsweise Spring und Autumn)
  3. Color (Snow, Fissure und viele mehr.)
  4. Mamelon (Pumpkin, Coral und Wheat)
  5. Structure (Window, Ghost, Blush, Enamel und Ice)

Abbildung 01 bis 08

Veredelung des Zirkonoxidgerüsts

Nach dem Sintern des ausgearbeiteten und partiell eingefärbten Zirkonoxidgerüsts wird es final mit der Turbine und Diamantschleifkörpern für die Individualisierung mit dem MiYO Liquid Ceramic System vorbereitet. Bevor die MiYO-Massen aufgetragen werden, wird die Oberfläche mit Gummipolierern bearbeitet und mit Glanzstrahlperlen abgestrahlt, sodass man ein perfekt vorbereitetes Zirkonoxidgerüst erhält (Abb. 9).
Nun erfolgt die Applikation der Farben. Um ein besseres Ergebnis zu bekommen, wird empfohlen, mehrere Brände durchzuführen. Zuerst werden an den zu rekonstruierenden Zähnen und am Weichgewebe Zonen festgelegt und diese durch Auftragen der entsprechenden Massen des MiYO-Systems reproduziert. In diesem Fall wurden für den ersten Brand die Massen Trans A, B, Straw, Smoke, Slate und Clementine benutzt (Abb. 10). Um einen schönen Verlauf der Helligkeit der Zähne von der Kiefermitte zu den Seitenzahnbereichen zu erhalten, kann der Helligkeitswert der Massen mit Lumin oder Lumin Plus erhöht, beziehungsweise gesteuert werden.

Wenn man natürliche Zähne einmal detailliert betrachtet, dann wird sofort deutlich, dass nicht alle Zähne das gleiche Chroma und die gleiche Helligkeit aufweisen (Abb. 11). Zudem bilden natürliche Zähne aufgrund ihrer Stellung und vielfältigen Farbintensitäten sowie Transparenzen unterschiedliche Schattenzonen in den Zahnzwischenräumen. Solche Effekte können durch Mischen von orangen mit grauen Farben reproduziert werden.
Im MiYO-System kann die Farbintensität der Grundfarben durch Zumischen von Smoke oder Slate reduziert werden. Dies ist insbesondere für die Bereiche wichtig, in denen man niedrige Helligkeitswerte finden kann. Dies wären zum Beispiel die Eckzähne, die Interapproximalräume oder Inzisalsäume.
Der Auftrag der Grundfarbe, das Setzen von Akzenten und die Imitation transparenter Zonen erfolgen in mehr oder weniger als drei Bränden. Das Weichgewebe kann mit den MiYO pink-Massen reproduziert werden. Dazu zählen eine Vielzahl an Farben, wie etwa Trans Raspberry, Trans Cooper oder Trans Midnight.

Zusätzlich können noch weitere MiYO pink-Massen aufgetragen werden:

  • Flamingo
  • Crimson
  • Plum
  • Merlot
  • Sorbet
  • Salmon
  • Sable
  • Thistle

Eine lebendige Gingiva ergibt sich, wenn man verschiedene Farben und deren Mischungen nebeneinander benutzt. Das gängige Schichtschema ist nicht schwierig. Im vorliegenden Fall wurden die in der Abbildung 12 dargestellten Massen verwendet. Im letzten Schritt der MiYO-Verblendung bietet es sich an, die Struktur-Massen zu verwenden. Im System stehen fünf verschiedene Structure-Massen zur Verfügung. Dabei handelt es sich um spezielle Massen, die dazu dienen, die Ober­fläche mit einer Textur zu versehen, aber auch kleine Formkorrekturen vorzunehmen. In dem MiYO-Set sind folgende Structure-Massen enthalten:

  • Structure Ice –bläulich transparent
  • Structure Ghost –weißlich transluzent
  • Structure Window –transparente Masse
  • Structure Enamel –klassische Schneidemasse 59
  • Structure Blush –leicht rötlich opaleszierende Masse

Die Reproduktion des künstlichen Zahnfleischs erfordert viel Aufmerksamkeit und etwas Mühe. Und falls das Ergebnis die hohen Ansprüche nicht erfüllen sollte, so ist es möglich, notwendige Korrekturen ohne Farb- und Qualitätsverlust bei niedrigeren Temperaturen vorzunehmen.

Der riesige Vorteil von MiYO ist, dass alle Brände bei geringen Temperaturen von etwa 720 bis 730° C durchgeführt werden können.
Für die Gestaltung einer lebendig und natürlich wirkenden Oberfläche der Gingiva kamen ebenfalls Structure-Massen zum Einsatz:

  • Structure Orchid
  • Structure Rouge
  • Structure Frost

Um natürlich wirkende Übergänge der Weichgewebe nachbilden zu können, werden die MiYO Structure-Massen schichtweise nebeneinander aufgetragen. Mit den standfesten MiYO Structure-Massen, die eher pastös sind, kann man zudem die gewünschte Oberfläche mit dem Pinsel frei formen und sogar Oberflächendetails wie Stippelungen et cetera einbringen (Abb. 13 und 14). Aufgrund ihrer Standfestigkeit und Struktur lassen sie sich gut verarbeiten.

Mit diesen Massen erhalten wir einen großen Spielraum, was unsere anatomischen und kunsthandwerklichen Fähigkeiten betrifft (Abb. 15 bis 18). Zudem kann aufgrund der Brenntemperaturen der MiYO Structure-Massen auch noch während der Individualisierung des Zahnfleischs die Struktur der Zähne ergänzt werden und beispielsweise mit der Masse Halo Spring ein Halo Effekt am Inzisalsaum betont werden.

Abbildung 09 bis 21