Jede Totalsanierung hat ihre eigenen Herausforderungen, insbesondere, wenn der Patient dazu neigt, seinen Tagesstress nachts durch Knirschen „abzubauen“, also an seinen Zähnen auszulassen. Der Patient, dessen zahntechnische Versorgung in diesem Beitrag vorgestellt wird, präsentierte sich nach abgeschlossener Vorbehandlung und Schienentherapie mit dem den Abbildungen 1 und 2 zu entnehmenden Status. Die Zähne wiesen stärkere Destruktionen und einen größeren Verlust an Zahnsubstanz auf.

Zieldefinition

Unsere Aufgabe besteht darin, Zahnersatz anzufertigen, der eine natürliche Ästhetik aufweisen, gleichzeitig aber auch den hohen mechanischen Belastungen standhalten und somit eine entsprechende Haltbarkeit aufweisen muss. Sowohl der Patient als auch der Behandler wünschten eine Komplettsanierung aus Keramik. Diese sollte, bis auf eine dreigliedrige Brücke im vierten Quadranten, aus Einzelkronen im Ober- und Unterkiefer bestehen. Die Restauration sollte
in der während der Schienentherapie festgelegten neuen Bisshöhe angefertigt werden. Diese wurde uns über einen entsprechenden Konstruktionsbiss vorgegeben.

Wahl des Materials und Designs

Wir versuchen bei jedem Fall beziehungsweise bei jeder Restauration stets nur auf ein Material zurückzugreifen. Unterschiedliche Keramiken bringen andersartige Lichteigenschaften mit sich, was sich optisch nachteilig auswirken kann. Kommen für eine Restauration Einzelkronen zum Einsatz, dann wählen wir meist verblendetes Zirkonoxid; in Ausnahmefällen auch Lithiumdisilikat. Der Verbund zwischen Lithiumdisilikat und Verblendkeramik weist höhere Verbundfestigkeiten auf als der zwischen Zirkonoxid und einer entsprechenden Verblenderamik. Wir schätzen jedoch Zirkonoxid als universell einsatzbaren Gerüstwerkstoff und konzentrieren uns deshalb verstärkt auf dieses Material. Mit einer limitierten Materialauswahl können wir maximale Erfahrungen sammeln und so eine sehr hohe Produktionssicherheit und Vorhersehbarkeit des Ergebnisses garantieren. Je nach mechanischer Beanspruchung wählen wir dann eine unterschiedliche Verblendstärke auf den teilreduzierten Zirkonoxidgerüsten. Bei extremen Belastungsfällen verzichten wir auch auf eine Glasur im Funktionsbereich der Kontaktbeziehungen.

Bei Bruxern mit natürlicher Restbezahnung im Gegenkiefer fällt unsere Wahl für einzelne Kronen im Seitenzahnbereich eher auf unverblendetes Lithiumdisilikat, da bei diesem Material die Abrasion und der damit einhergehende Verlust an Höhe dem eines natürlichen Zahns ähnelt. Unverblendetes, glattpoliertes Zirkonoxid hätte im Lauf der Jahre weniger Höhenverlust und somit eine ungleiche Abrasion der natürlichen Zahnreihe, mit nicht absehbaren Konsequenzen zur Folge. Wenn nur wenige Zähne restauriert werden, zum Beispiel bei vereinzelten Schaltlücken, bevorzugen wir als Standardlösung dünn verblendetes Zirkonoxid. Im vorliegenden Fall entschieden wir uns aufgrund der außergewöhnlichen mechanischen Beanspruchung des Zahnersatzes für eine Teilverblendung der Zirkonoxidkronen und der Zirkonoxidbrücke. Das heißt, die sichtbaren vestibulären Anteile sollten mit Creation CT verblendet werden. Den Übergang zum unverblendeten Bereich wollten wir außerhalb der stark belasteten Funktionsbahnen und statischen Kontaktzonen legen. Zum Zeitpunkt der Anfertigung standen uns die Zirkonoxide Ceramill ZI, Zolid und Zolid FX zur Verfügung.

Aufgrund der geringen Brückenspanne wählten wir für die komplette Restauration, einschließlich der Brücke von 45 bis 47, das super hochtransluzente Material Zolid FX Multilayer. Denn da die Zahnstümpfe nicht erheblich verfärbt waren, konnten wir die optischen Vorzüge des transluzenten Materials voll ausschöpfen. Für ein Maximum an Individualität sollten die Zolid FX Multilayer Versorgungen vor dem Sintern partiell mit Liquids eingefärbt werden. Es empfiehlt sich, dazu einen voreingefärbten Blank zu verwenden, der etwas heller als die zu erzielende Zahnfarbe ist. So wird vermieden, dass die Restauration zu dunkel ausfällt.

Die Gestaltung der funktionellen Bereiche

Bei der virtuellen Gestaltung versuchten wir, mit möglichst wenig okklusalen Kontaktpunkten auszukommen. Wir halten dies für ausreichend, wenn der Zahn axial belastet werden kann. Eine reduzierte Anzahl der Okklusionskontakte hilft uns dabei, die dynamische Funktion unter Kontrolle zu halten. Dies ist bei einem sehr harten Material wie Zirkonoxid absolut notwendig, da Fehler in diesem Bereich zu nicht absehbaren Folgen in den weicheren Bestandteilen des Kauorgans führen könnten. Die virtuelle okklusale Gestaltung ist beispielhaft den Abbildungen 3 und 4 zu entnehmen. Die Verblendbereiche wurden mit etwas Abstand zu den Kontaktbahnen und -flächen angelegt. Das Cutback ist bei uns im Normalfall soweit extendiert, dass gerade in der Front kleine optische Optimierungen der inzisalen Schneidekante mittels einer individuellen Schichttechnik möglich sind. Die Frontzähne erhalten daher häufig ein Cutback, das ungefähr in mesial-distaler Richtung in der Mitte der Inzisalkante verläuft (vgl. Abb. 3 und 4). Bei Patienten, bei denen mit einer extremen funktionellen Belastung zu rechnen ist, verläuft diese Grenzlinie jedoch ganz außen an der bukkalen/labialen Kante der Funktionsfläche. Dadurch kann unter diesen besonderen Bedingungen Chipping vorgebeugt werden.

Abbildung 01 bis 04

Die Qualität der Oberfläche von Zirkonoxid

Im vorliegenden Fall wurden die unverblendeten Bereiche des noch ungesinterten Zirkonoxids vor dem Sintern mit einer Oberflächenstruktur versehen. Die Abbildungen 5 bis 9 zeigen die dafür eingesetzten Werkzeuge, Arbeitsschritte und exemplarisch das Ergebnis der Oberflächencharakterisierung der Krone für den Zahn 36. Die kräftigen Charakterisierungen können zum Beispiel mit einem groben Stein nur aus der Hand geführt, also ohne Umdrehungen des Motors, eingebracht werden. An den erhabenen Stellen, die meist glattere Oberflächen aufweisen, werden diese Strukturen nachfolgend wieder etwas geglättet. Wichtig ist, dass derartige Strukturen nicht bei Brücken in Zugspannungsbereichen aufgebracht werden. Dadurch verhindert man dort gegebenenfalls die initiale Rissbildung. Abschließend werden bei Bedarf noch die Fissuren nachgearbeitet. In den Abbildungen 10 und 11 ist dieser letzte Bearbeitungsschritt vor dem Reinigen, Infiltrieren und Sintern dargestellt.

Die kleinen Kontakt- und Führungs­flächen auf den Zirkonoxidrestaurationen müssen nach dem Sintern und Einschleifen hochglanzpoliert werden, um gegenseitige Abrasionen und ein frühzeitiges Versagen der Restauration zu verhindern. Die Auswertung einer internen Studie unseres Labors zeigt, dass sich mittels Politur mit einem Diamantpolierer oder dem feinsten Diamantschleifer die von einem Rotring-Diamant erzeugten, tiefen Oberflächenbeschädigungen weitestgehend entfernen lassen. Der Erfolg dieses Vorgehens wird in der Studie von Coldea et al. bestätigt: Wenn final gesintertes Y-TZP-Zirkonoxid mit groben Schleifmitteln bearbeitet wird, ist eine nachfolgende Politur absolut notwendig. Empfehlenswert ist ein stufenweises Beschleifen beziehungsweise Polieren mit immer feineren Schleifern respektive Polierern. Ergo werden die Oberflächen mit geeigneten diamanthaltigen Silikonpolierern geglättet, das heißt die Spitzen werden abgetragen, ohne dass eine weitere Oberflächenbeschädigung eingebracht wird. Dies ist beispielsweise mit den in den Abbildungen 12 und 13 dargestellten Politursets gut möglich. Unsere mit derartigen Sets polierten Zirkonoxidproben überzeugen im Gegensatz zu Verblendkeramiken oder Lithiumdisilikat durch sehr geringe Rautiefen.

Die mittels Politur erzielten glatten Oberflächen von endgesintertem Zirkonoxid haben auch im Vergleich zur Verblendkeramik Vorteile in Bezug auf deren Abrasionsverhalten. Zu diesem Ergebnis kommen unter anderen auch Preis et al., die einen Vergleich zum Abrasionsverhalten von Zirkonoxid und Verblendkeramik auf natürlichem Schmelz vornahmen. Dabei stellte sich heraus, dass die Abrasionen, die reines Zirkonoxid verursachte, wesentlich geringer waren als die, die von Verblendkeramik ausgegangen waren. Die Antagonisten wiesen infolge der Verblendkeramik eine aufgeraute Oberfläche und teilweise Risse und Brüche im Schmelz auf. Die Berührungsflächen zu Zirkonoxid waren hingegen wie poliert. Auch eine In-vitro-Studie von Sripetchdanond et al. ergab, dass monolithisches Zirkonoxid im Vergleich zu Glaskeramik eine geringere Abnutzungstiefe gegenüber menschlichem Zahnschmelz verursachte. Die geringste Rautiefe und damit das beste Ergebnis unseres Labortests erhielten wir, indem wir mit einem epoxidharzgebundenen, diamanthaltigen Stein ausarbeiteten. Die verbliebenen Oberflächenstrukturen wurden mit zweistufigen Diamantpolierern (Abb. 13) effizient poliert (Abb. 14).

Mit einer nachfolgend aufgebrachten Glasurschicht kann die Oberflächenqualität nochmals gesteigert werden, allerdings ist mit einem Abrieb der Glasurmasse im Funktionsbereich zu rechen. Ein gewissenhaft geglätteter Untergrund ist daher die Voraussetzung für den Langzeiterfolg einer vollkeramischen Restauration. Wir verzichten mittlerweile, soweit möglich, auf die Verwendung von Glasurmasse, da in der Literatur deren Löslichkeit und eine im sauren Milieu langfristig zur Rauigkeit neigende Oberfläche beobachtet und kritisch diskutiert werden. Nach dem Sintern unserer Zirkonoxidteile wurden deren Oberflächen nochmals mit diamanthaltigen Silikonpolierern in Rad- und Bürstenform geglättet (Abb. 15 und 16). Hochglanzpoliertes Zirkonoxid neigt zu perlmuttartigem Glanz, der nur wenig dem des natürlichen Vorbilds Zahn entspricht. Wir versuchen daher, nur die in direkter Kontaktbeziehung stehenden Anteile auf Hochglanz zu polieren. Alle anderen Bereiche erhalten ein eher mattes Finish (Abb. 17), das den natürlichen Zahnkronen des Patientenfalls entspricht. Die naturähnliche Transluzenz von Zolid FX (Abb. 18) ermöglicht es uns, mit einer reduzierten Verblendstärke auszukommen. Das Zolid FX Gerüstmaterial übernimmt mit seiner dentinfarbenen Einfärbung dabei Anteile des optischen Dentinkerns. Die Fluoreszenz wird hingegen vor der Verblendung mittels eines fluoreszierenden Liners aufgebracht.

Ziel erreicht?

Die Vollkeramikrestaurationen wurden in einem Zwischenschritt im Mund anprobiert. Sowohl die Farbe als auch die natür­liche Optik mit inzisalen Schlifffacetten und Schmelzrissen passten zum Patienten und gefielen ihm. Bei der Einprobe wurden die okklusalen Kontakte vom Behandler mit Shimstock-Folie kontrolliert und wo nötig, dezent mit Rotring-Diamant und nachfolgender Politur (analog dem Vorgehen im Labor) optimiert. Zurück im Labor stellten wir die Arbeit mit einem Glanzbrand ohne Glasurmasse fertig (Abb. 19). Die befestigten zirkonoxidbasierten Vollkeramikrestauration präsentierten sich im Mund authentisch und unauffällig (Abb. 20 bis 23). Der Patient und unser zahnärztlicher Partner waren mit der Restauration sehr zufrieden. Die naturnahe Optik übertraf sogar die Erwartung des Patienten und die rekonstruierte Bisshöhe und Funktion empfand er als sehr angenehm. Unser Dank für die hervorragende Zusammenarbeit geht an Dr. Cornel Lischka.

Abbildung 05 bis 22