Prothetik

Der Weg zu individuellen Ober- und Unterkiefertotalprothesen

Ciao Bella! Prothesen dall’Italia

Ein Beitrag von Luca Cattin

Themen:  Prothetik, Ästhetik, Funktion, Kunststoff, Implantatproth.

Die Totalprothetik gehört zu den Königsdisziplinen der Zahntechnik. Warum das so ist? Weil ein Zahntechniker, der einen komplett zahnlosen Patienten mit funktionierendem Zahnersatz versorgen kann, über sehr viel prothetisches und anatomisches Wissen verfügen muss. Wissen, das er in anderen Disziplinen sinnvoll einsetzen kann und das ihm zugutekommt. Nun hat die Totalprothetik aber auch den Ruf des Vergänglichen. Eine aussterbende Disziplin für eine aussterbende Klientel. Weit gefehlt! Und dass dem so ist, das zeigt der Vollblutprothetiker Luca Cattin im nachfolgenden Fallbericht.

 

 

Die Jüngeren werden in hoch entwickelten Gesellschaften weniger, die Älteren und Alten werden mehr. So ist es auch in Italien, wie dieser Fallbericht belegt. Ein Blick auf „das Alter“ ist für Zahnärzte und Zahntechniker gleichermaßen interessant. Laut Eurostat (Statistisches Amt der Europäischen Union) lag die Geburtenrate 2015 in Italien bei 1,35 Kinder je Frau, in Deutschland bei 1,2. Die Lebenserwartung in Italien lag im selben Jahr für Frauen bei 84,9 Lebensjahren, für Männer bei 80,3 Lebensjahren. Sie lag damit im selben Jahr sogar etwas höher als in Deutschland mit 83,1 Lebensjahren für Frauen und 78,3 für Männer.

Die 70-jährige Patientin, die eine prothetische Versorgung ihrer beiden zahnlosen Kiefer wünschte (Abb. 1), zählt demzufolge zur Wachstumsgruppe „65 Plus“ – und zwar nicht nur in der italienischen Gesellschaft. Ihr Anteil ist dort mit 21,7 % (2015) geringfügig um 0,7 % höher als in Deutschland. Das Anwachsen der „Älteren und Alten“ ist in den Gesellschaften der Kern-EU längst Alltag. Die Erfüllung der Ansprüche der unmittelbaren Nachkriegsgeneration, die Aufbau leistete und Wohlstand erarbeitete, bedeutet mehr Aufwand als bei vergleichbaren Generationen zuvor. Längst im zahnärztlichen Behandlungsstuhl angekommen, wünscht sie Zahnersatz auf zeitgemäßem Niveau, um besser abbeißen und kauen zu können, aber auch, um im Alter gut auszusehen.

01 Diese 70-jährige und noch recht vitale Dame konsultierte die Praxis, weil sie mit ihren alten Prothesen ganz und gar nicht ­zufrieden war. Sie zählt ganz offensichtlich zu den 65 Plus-­Patienten

 

Die mit rein schleimhautgetragenen Totalprothesen versorgte vitale 70-Jährige beklagte den schlechten Sitz ihrer Unterkieferprothese und die damit verbundene eingeschränkte Funktion. Letztere war auf den sich auf beiden Seiten sehr unterschiedlich darstellenden Okklusionsebenenverlauf sowie eine auf der linken Seite dysfunktional wirkenden „Kerbstellung“ der Seitenzähne zurückzuführen (siehe Abb. 20 und 21). Weiterhin war die Patientin unzufrieden mit der unattraktiven Ästhetik ihrer oberen Frontzähne sowie mit der Gestaltung der vestibulären Prothesenanteile (Abb. 2 und 3). Sie wünschte sich ein natürlich erscheinendes „Prothesenzahnfleisch“ und das Lächeln zurück, das sie einmal mit ihren echten Zähnen hatte.

02 & 03 Die Ausgangssituation: Die rein schleimhautgetragenen Totalprothesen wiesen einen schlechten Sitz auf und die Ästhetik der Oberfkieferfrontzähne gefiel der Patientin gar nicht

 

Nach sorgfältiger Anamnese und Befundung entschied sich das Behandlungsteam dafür, der Patientin für den Unterkiefer eine auf vier Implantaten mit Kugelkopfankern retinierte, schleimhautgetragene Deckprothese und im Oberkiefer eine neue, rein schleimhautgetragene Totalprothese vorzuschlagen. Aufgrund des guten allgemeinen Gesundheitszustands der Patientin, dessen sie sich bewusst war, entschied sie sich für diese mit häufigen Sitzungen verbundene prothetische Lösung. Ästhetik und Funktion waren es ihr wert.

Nach Implantatinsertion und Einheilung wurden die Einheilkappen von den gesetzten Implantaten abgeschraubt (Abb. 4) und die Sphero Block Normo Abutments des Herstellers Rhein83 aufgeschraubt (Abb. 5 bis 9). Hiernach wurden die Abformpfosten aufgebracht und die Situation für die Herstellung der individuellen Löffel abgeformt. Um die Implantatdivergenzen nivellieren zu können, wurden vor dem Aufbringen der Abformpfosten spezielle Ausgleichshülsen aufgesteckt (Abb. 10 und 11). Die beiden vorhandenen Vollprothesen wurden mitsamt den Modellen der Ausgangssituation dupliert, um eine Orientierung für die Analyse der Ist- und Sollsituation zu erhalten (siehe Abb. 20 und 21). Während der Einheilphase der Implantate sollte die untere Vollprothese weiterhin getragen werden. Aus diesem Grund wurde sie mit weichem Prothesenbasiskunststoff unterfüttert. Es hatte sich gezeigt, dass sich im Verlauf der Einheilphase an den Kugelkopfankern residente Plaque angesiedelt hatte, die jedoch schnell erkannt und nach gezielter Hygieneinstruktion des Zahnarztes von der Patientin mit einer weichen Zahnbürste und Schleimhautmassage nach kurzer Zeit selbstständig beseitigt werden konnte.

04 Die Implantate mit aufgeschraubten Einheilkappen im Unterkiefer. Zur Lagestabilisierung sollte die UK-Deckprothese auf Kugelköpfen verankert werden

05 - 09 Die Einheilkappen wurden entfernt und Sphero Block Normo Abutments aufgeschraubt

10 & 11 Vor dem Aufbringen der Abformpfosten wurden zum Ausgleich der Divergenzen Ausgleichsringe aufgesetzt und die Abformpfosten mit deren Hilfe ausgerichtet

 

Mit den individuellen Löffeln war die Abformung des Ober- und Unterkiefers vorgenommen worden. Für die lagerichtige Übertragung der Implantate sorgten die in der Abformung verbliebenen Abformpfosten, für den Ausgleich der Divergenzen die verschiedenfarbigen Kunststoffhülsen (Abb. 12 und 13). Auf Basis der Implantatmodelle wurden Bissschablonen mit stabilen, verwindungssteifen Kunststoffbasen (im UK implantatretiniert) und zunächst mittelwertig dimensionierten Wachswällen angefertigt (Abb. 14 und 15). Der obere Bisswall war hierzu unter Verwendung der Bissgabel parallel zur Camperschen Ebene ausgerichtet worden (Abb. 16). Die Einstellung und Überprüfung der Vertikaldimension erfolgte unter Kontrolle der Phonetik sowie unter Berücksichtigung der vorhandenen Prothesen und anhand anatomisch-physiologischer Referenzen für die Eckzahnlinien einschließlich der Ausformung der frontalen Bisswälle. Die Bezugsebenen wurden mit dem Gesichtsbogen registriert (Abb. 17).

12 & 13 Die individuellen Abformungen ohne und mit eingesetzten Modellanalogen. Ausgehend von diesen Unterlagen konnten die präzisen Meistermodelle angefertigt werden

14 & 15 Stabile Schablonenbasen und mittelwertig vorbereitete Bisswälle sorgten dafür, dass bei der Bissnahme nichts schiefgehen konnte

16 & 17 Auf den Bissschablonen in situ werden aufstellungsrelevante Parameter übertragen. Mit dem Gesichtsbogen wird der Oberkiefer arbiträr abgegriffen

 

Informationen über die Statik liefert die Analyse der in den Artikulator überführten Funktionsmodelle (Abb. 18 und 19) nach Prof. Gerber. Eines der Hauptziele dieser Analyse besteht darin, die Positionen der beiden größten Kaueinheiten im Unterkiefer zu ermitteln, um anhand derer die Position der beiden Hauptantagonisten auf das Oberkiefermodell übertragen zu können. Ebenso wichtig ist, zumal bei implantat­retinierten Deckprothesen, die Vermeidung des nach Prof. Gerber benannten Proglissements. Dieses beschreibt die nach frontal gerichtete Schubwirkung auf die Prothese unter Zahnkontakt. Es tritt auf, wenn distal des ansteigenden Unterkieferasts ein statischer und/oder dynamischer Okklusionskontakt besteht. Aus diesem Grund wird distal von dem zur Vermeidung des Proglissements ermittelten Bereichs kein Zahn mehr auf Kontakt gestellt. Dadurch wird verhindert, dass Restzähne und Implantate durch einen bei jedem Schließen, Kauen und Schlucken indizierten, nach vorne unten gerichteten Schub gelockert werden. Die Einhaltung dieser Stopplinie vermeidet auch die Gefahr von Druckstellen im frontalen/sublingualen Bereich.

18 Das Oberkiefermodell wird mithilfe des Bissschlüssels vom Gesichtsbogen schädelbezüglich in den Artikulator übertragen

19 Nun wird der Unterkiefer über die verschlüsselten Bissschablonen gegen den einartikulierten Oberkiefer einartikuliert

 

Bei der Analyse der alten Situationsmodelle zeigte sich der bereits erwähnte, unterschiedlich darstellende Okklusions­ebenenverlauf sowie eine auf der linken Seite dysfunktional wirkende „Kerbstellung“ der Seitenzähne (Abb. 20 und 21).

20 & 21 Die duplierten Modelle der Situation mit den alten Prothesen verdeutlichen die von der Patientin beklagte Dysfunktion

 

Mit Blick auf eine möglichst lange Funktionsdauer der Implantate und die sie unterstützende Selbstzentrierung der Prothesenzähne in der habituellen Interkuspidationsposition fiel die Entscheidung zu Gunsten der Zahn-zu-Zahn-Beziehung in lingualisierter Okklusion aus. Hierfür wurde für den Seitenzahnbereich auf den Condyloform II NFC+ Prothesenzahn zurückgegriffen (Abb. 22). Da bei diesem Okklusionskonzept keine A-Kontakte bestehen, liegt der Vorteil unter anderem darin, dass die Belastung auf die Implantatachse gerichtet ist. Kippmomente unter statischer und dynamischer Okklusion werden dadurch reduziert. Für die Front wurden die PhysioStar NFC+ Prothesenzähne verwendet. Dieser Zahn stammt ebenso wie der Condyloform II NFC+ von Candulor. Nach Maßgabe der Markierungen, die unter ästhetisch-physiologischen Gesichtspunkten bei der phonetisch gestützten Ausformung der frontalen Bisswälle vorgenommen worden waren, wurde mit der Aufstellung der Frontzähne begonnen (Abb. 23 bis 25). Die Aufstellung der in Zahn-zu-Zahn-Okklusion lingualisierten Seitenzähne folgte im Anschluss (Abb. 26 und 27). Dadurch konnte für jeden einzelnen künstlichen Seitenzahn eine autonome Kaustabilität erzielt werden, was zur Lagesicherung der Prothese beitrug.

22 Hier ist das Prinzip der lingualisierten Okklusion nach Prof. Gerber mit der „umgekehrten“ Vierer-Okklusion dargestellt

23 - 25 Die Aufstellung der Zähne erfolgt auf Basis der im Bisswall fixierten Informationen über die Mittellinie, die Eckzahnbreiten im Ober- und Unterkiefer et cetera

26 Die Aufstellung der in Zahn-zu-Zahn- Okklusion lingualisierten Seitenzähne sorgt für eine autonome Kaustabilität, die zur Lagesicherung der Prothese beitrug

27 Hier sind nochmals die lingualisierten Kuppel-Mulden-Kontakte nach Prof. Gerber dargestellt

 

Für die Wachseinprobe wurde die freie ­(Alveolarmukosa) und befestigte Gingiva mit farbigen Wachsen charakteristisch modelliert (Abb. 28). Dadurch konnte der Patientin bereits zu diesem Zeitpunkt ein möglichst realistisches Erscheinungsbild ihrer späteren Prothesen vermittelt werden (Abb. 29). Während der Einprobe wurde mit der Patientin beschlossen, kleine Abrasionsschliffe an den Inzisalkanten anzubringen, die unteren mittleren Inzisiven etwas zu verschachteln und die oberen Eckzähne einen Farbton dunkler zu wählen. So konnte aufgrund der intensiven Mitwirkung der Patientin ihrem Wunsch nach natürlich wirkenden, schönen Zähnen – dem sie auch mithilfe mitgebrachter Fotos aus ihren verschiedenen Lebensphasen Nachdruck verlieh – bereits während dieser Behandlungsphase entsprochen werden. Nach der phonetischen und ästhetischen Wachsanprobe sowie den beschriebenen Korrekturen war die Patientin bereits sehr zufrieden mit ihren „Neuen in Wachs“ (Abb. 30).

28 & 29 Die ausmodellierte, farblich charakterisierte Wachsaufstellung. Je realistischer hier vorgegangen wird, desto besser ist der Eindruck, den man bei der Wachseinprobe gewinnt

30 Prüfung der Ästhetik in situ. Bereits hier zeigte sich die Patientin sehr zufrieden. Nach wenigen Korrekturen konnte die Aufstellung abgesegnet werden

Obgleich die Patientin zum Zeitpunkt der Behandlung für ihr Alter gesundheitlich ­erstaunlich fit war, ist zu erwarten, dass dies gegebenenfalls nicht so bleibt. Vielmehr ist anzunehmen, dass die Feinmotorik für das Ein- und Ausgliedern, die Fähigkeit zur eigenständigen Prothesenhygiene et cetera im Laufe der Zeit nachlassen könnten. Um aber die Haltbarkeit und Funktionalität von vornherein und vor allem nachhaltig gewährleisten zu können, wurde zur Steigerung der Bruchfestigkeit eine Gerüstverstärkung der Deckprothese vorgesehen. Dazu mussten die Retentionskappen für die Unterkieferversorgung mit einem klassisch modellierten und gegossenen EMF-Gerüst verblockt werden. Hierfür wurde wie üblich der Kieferkamm im Sattelbereich mit Hohllegewachsplättchen ausgeblockt (Abb. 31). In den Implantatbereichen wurden 0,2 mm starke Teflonstreifen appliziert, um während des Kauvorgangs für die gegenüber abziehenden Kräften wirksamen Kugelköpfe ausreichend Bewegungstoleranzen zu schaffen. Auf die Kugeln der Modellanaloge wurden Abstandsringe als Platzhalter gebracht (Abb. 32), auf die dann die passenden OT-Gehäuse (Matrizen) gesetzt wurden. Im Anschluss erfolgte die Positionierung und Anpassung der vorgefertigten ausbrennbaren Kunststoff-Fertigteile (Abb. 33 und 34). Die Verbindungen wurden mit Gusswachs modelliert (Abb. 35 und 36). Nach dem Entfernen der Wachsüberstände war das Gerüst bereit zum Anstiften der Gusskanäle (Abb. 37) und konnte eingebettet und wie üblich für den Guss vorbereitet werden. Gusstechnisch umgesetzt wurde das Gerüst in eine CoCr-Legierung (Abb. 38 und 39).

31 - 37 Um dem Alter der Patientin Rechnung zu tragen und für die Zukunft vorzubauen, wurde für die UK-Deckprothese ein Verstärkungsgerüst aus Fertigteilen konstruiert und für den Guss vorbereitet

38 & 39 Das aus einer CoCr-Legierung gegossene Gerüst vor dem Abtrennen der Gusskanäle

Bei dem ausgebetteten und abgestrahlten Gerüst wurden nun noch die Ansätze der Gusskanäle entfernt und die Übergänge versäubert. Die Passgenauigkeit der Matrizen wurde mit einem Kontroll-­Kugelkopf-Werkzeug überprüft, das in die Matrizen eingesetzt wird (Abb. 40 und 41). Diese Kontrolle sollte am besten unter dem Mikroskop erfolgen. Die Kunststoffkappen für die Kugelkopfanker (Patrizen) passten verwindungsfrei in das Gerüst und schlossen bündig ab (Abb. 42 und 43).

40 & 41 In dem ausgearbeiteten Verstärkungsgerüst wurden die Platzverhältnisse für die Kugelköpfe geprüft, bevor es an die Fertigstellung der Deckprothese gehen konnte

42 & 43 Auch der exakte Sitz der Matrizen wurde geprüft. Von basal zeigt sich, dass die Matrizen nicht überstehen, der ­exakte Sitz also nicht beeinträchtigt wird

 

In situ wurde die Gerüstkonstruktion im Unterkiefer auf spannungsfreien Sitz kon­trolliert. In derselben Sitzung wurden auch die Platzverhältnisse für die Ersatzzähne erneut begutachtet. Im Anschluss daran erfolgte im Labor die Fertigstellung der Ober- und Unterkieferprothese mit einem Vertikal-Fixator (Abb. 44 und 45). Zur farblichen Individualisierung der roten Ästhetik kamen Farben des Aesthetic Color Set Easy (Candulor) zum Einsatz. Diese Farben erlauben es, die Natürlichkeit der festen und freien Gingiva wie von der Patientin gewünscht wiederzugeben. Mit Blick auf die Haltbarkeit farblicher Zahnfleisch-Charakterisierungen im Mundmilieu ist die aufwendigere Einlegetechnik erfahrungsgemäß das Mittel der Wahl. Nach der Polymerisation erfolgte das Reokkludieren. Hierfür wurden die Modelle mitsamt den Prothesen in den Artikulator zurückgesetzt und die Okklusion überprüft und eingestellt (Abb. 46 und 47). Abschließend wurden die Prothesen fein ausgearbeitet und mehrstufig poliert, gereinigt und für die Eingliederung vorbereitet (Abb. 48 bis 50).

44 & 45 Die Fertigstellung der Ober- und Unterkieferprothesen erfolgte in Vertikal-Fixatoren

46 & 47 Ganz wichtig: Direkt nach der Polymerisation werden die Prothesen, noch bevor man sie von den Modellen abnimmt, reokkludiert. Aus dieser Aufnahme wird die lingualisierte Okklusion gut ersichtlich

48 - 50 Die fertige Totalprothese im Ober- und die Deckprothese für den Unterkiefer sind bereit zum Einsetzen. Bereits hier zeigt sich, dass viel Wert auf eine natürliche Gestaltung gelegt wurde

 

Die für das gesamte Behandlungsteam mo­ti­vierende Vitalität und Mitwirkung der Patientin, die ihre Erwartungen erfüllt wissen wollte, sorgte dafür, dass diese Versorgung kein alltägliches Erlebnis war. An dessen Ende, nach der Eingliederung, zeigte sich nicht nur die Patientin sehr zufrieden – Ciao Bella (Abb. 51 bis 54). In der Abbildung 55 ist abschließend nochmals die Situation mit den alten und mit den neuen Prothesen dargestellt. Der Unterschied erschließt sich auch ohne große Worte, ist aber sehr gut geeignet, um sich selbst ein Bild zu machen. An der Entstehung dieser Arbeit waren Dr. Claudio Castelli, niedergelassener Zahnarzt in Marina di Ravenna/Italien, und mein Kollege Emanuele Giunchi vom Unilab Ravenna/Italien beteiligt. Hierfür möchte sich der Autor dieses Beitrags herzlich bedanken.

51 - 54 Nahaufnahmen der eingegliederten Prothesen zeigen, dass dem Wunsch der anspruchsvollen Patientin nach unauffälligem, natürlich wirkendem Zahnersatz entsprochen werden konnte. Zum besseren Vergleich ist in Abbildung 51 die Situation mit den alten Prothesen dargestellt

55 Aufnahmen von linkslateral, einmal mit den alten und einmal mit den neuen Prothesen. Auch wenn keine riesigen Sprünge gemacht wurden, so sind die Änderungen unauffällig auffällig

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