Funktion

Retrospektive: die Beste Arbeitsdokumentation einer Wettbewerbsarbeit zum Okklusalen Kompass 2009

Beste Dokumentation - Teil 1

Ein Beitrag von Björn Pfeiffer und Yvonne Vogt

Themen:  Funktion, Prothetik, Ästhetik, CAD/CAM, Implantatproth., Keramik, Kunststoff, Verblendung, Diverses

Was haben die Aussage „beste Dokumentation“ und „10. Platz beim Wettbewerb um den Okklusalen Kompass 2009“ miteinander gemein? Ganz einfach. Beiden liegen dieselben Urheber zugrunde. Die beiden Jungtechniker Björn Pfeiffer und Yvonne Pfeiffer (damals Vogt), der Rauschelbach Zahntechnik, konnten sich beim Wettbewerb um den Okklussalen Kompass 2009 nicht nur eine hervorragende Platzierung unter den ersten 10, sondern auch den Preis für die beste Dokumentation sichern. Ein Umstand, der zum einen zeigt, dass der Qualitätsunterschied unter den Wettbewerbsarbeiten der Plätze 1 bis 10 sehr gering und zum anderen eine hervorragende Arbeit nicht gleichbedeutend mit einer herausragenden Dokumentation ist. Und während sich die Juroren bei der Platzvergabe die Köpfe zerbrochen hatten, stand eines ziemlich schnell fest: die beste Dokumentation stammt ohne wenn und aber von Björn Pfeiffer und Yvonne Pfeiffer. Wir würdigen dies und wollen Ihnen die auf drei Teile ausgelegte Beitragsreihe, die damals in den dental dialogue-Ausgaben 7 bis 9/2009 erschienen ist, nicht vorenthalten.

Aufgabenstellung

Der komplett zahnlose Oberkiefer sollte mit einer abnehmbaren gaumenfreien Prothese (Coverdenture) auf Implantaten mit Konussen in regio 15, 12, 21, 22, 24 versorgt werden. Im Unterkiefer mussten in regio 41 und 31 implantatgetragene Kronen auf Balance Anterior Abutments angefertigt werden. Falls es die dynamische Okklusion zuließ, sollte eine maximale Kontaktposition erreicht werden. Die Zahnfarbe wurde mit A3 festgesetzt. Allerdings sollte diese dem Alter der Patientin entsprechend individuell angepasst werden. Auch wenn es sich bei diesem „Fall“ um einen modifizierten Patientenfall handelt, der bereits prothetisch versorgt wurde, betrachteten wir diesen wie einen realen Fall. Daher haben wir ihn auch derart dokumentiert und den fingierten Patienten und Behandler mit einbezogen.

Aufgabenlösung/Fallplanung
Oberkiefer

Für den Werkstoff der Oberkiefer-Primärkronen wurde Zirkoniumdioxid gewählt. Es wurde ein Konuswinkel von 2° angelegt. Über diesen Primärkronen wurden sekundär galvanisch abgeschiedene Feingoldgerüste mit einer Stärke von 1,7mm angefertigt. Diese wurden wiederum durch ein Tertiärgerüst miteinander verbunden und stabilisiert. Neben der endgültigen Arbeit fertigten wir eine „Reiseprothese“ an. Diese wurde mithilfe eines Acetal-Gerüsts über den Primärkronen randschlüssig hergestellt. Nachdem der behandelnde Zahnarzt im Mund des Patienten die Primärkronen zementiert und die Galvanogerüste in das Tertiärgerüst verklebt hat, dient diese Prothese der provisorischen Versorgung. Um dem Zahnarzt das Einbringen der Primärgerüste zu erleichtern, fertigten wir zusätzlich einen Einsetzschlüssel für die Abutments an.

Unterkiefer

Im Unterkiefer wurden implantatge­tragene metallkeramische Kronen angefertigt.

Begründung für diese prothetische Versorgung

Zirkoniumdioxid: Bietet uns die Möglichkeit, die Primärteile naturidentisch einzufärben. Dadurch verhindern wir, dass die Patientin das Gefühl bekommt, metallische Fremd­körper inkorporiert zu bekommen. Sie sieht im Spiegel etwas zahnähnliches. Zirkoniumdioxid weist eine hohe Biokompatibilität und Härte auf, wodurch eine lange Lebensdauer der Primärteile gewährt wird.

Galvano-Gerüste: Durch die Verwendung eines Airbrush-Systems wird eine optimale Passung der Galvano-Gerüste erreicht. Zudem garantiert ein Goldanteil von 99% ein höchstes Maß an Biokompatibilität. Des Wei­teren sind die Implantate keinerlei Spannungen ausgesetzt, da die für den Klebespalt benötigte Spielpassung zwischen den Galvano-Sekundärteilen und dem Tertiärgerüst mögliche Übertragungsfehler vom zahntechnischen Meistermodell im Mund kompensiert.

Bio-Acetal: Acetal ist aufgrund seiner hoch vernetzten Molekülketten extrem zug- und druckfest und somit bestens für den Einsatz in Provisorien indiziert.

Condyloform II NFC: Die Condyloform II NFC Zähne weisen eine weit höhere Abrasionsfestigkeit als durchschnittliche Kunststoffzähne auf. Bei implantatgetragenen Arbeiten wirken erhöhte Kaukräfte auf die Prothesenzähne. Die NFC Zähne sind daher bestens für Implantatprothetik geeignet.

Mittelwertiges Einartikulieren

Das von der teamwork media GmbH gesendete Unterkiefermodell (gehört zu den Wettbewerbsunterlagen) wird nach den Richtlinien des Bonnwill’schen Dreiecks ausgerichtet und mit Knet-Wachs fixiert (Abb. 1). Das dazugehörige Oberkiefermodell wird mithilfe des dazugehörigen Bissregistrats mit dem Unterkiefermodell verschlüsselt und mithilfe von Artikulationsgips einartikuliert (Abb. 2). Nach dem Abbinden des Artikulationsgipses wird der Artikulator umgedreht und das Unterkiefermodell definitiv mit Gips am Artikulatorunterteil fixiert (Abb. 3). Nun kann es an die zahntechnische Planung und Umsetzung der Wettbewerbsarbeit gehen (Abb. 4).

 

 

01 Nach Erhalt der von der teamwork media GmbH gesendeten Unterlagen (OK- und UK-Modell) wurde der Un­ter­kiefer nach den Richtlinien des Bonnwill’schen

Drei­ecks ausgerichtet und mit Knet-Wachs fixiert 

02 Das Oberkie­fermodell verschlüsselten wir mithilfe des mitgelieferten Bissregistrats mit dem Unterkiefermodell und artikulierten dieses mit entsprechendem Gips ein

03 Nach der entsprechenden Abbindezeit des Gipses wurde nun das Unterkiefermodell definitiv mit Gips fixiert 

04 Das Ober- und Unterkiefermodell sind nun lagerichtig im Artikulator fixiert. Nun kann es an die zahntechnische Planung und Umsetzung der Wettbewerbsarbeit gehen

 

Set-up/Wax-up von Ober- und Unterkiefer

Allen prothetischen Anfang bildet das Set-up/Wax-up. Diese vorläufigen Prototypen dienen der Wegfindung zu einer ästhetisch und funktionell bestmöglichen Unterkonstruktion (Abb. 5 bis 7). Okklusale Ansicht des Oberkiefer-Set-ups. In die Aufstellung der Prothesenzähne (Stellung et cetera) flossen die Informationen, die wir dem mitgelieferten Patientenfoto entnehmen konnten: die Einser in leichter Flügelform, Zahn 12 etwas gekippt, die mesiale Approximalfläche zeigt nach frontal (Abb. 8). Ist die individuelle Charakteristik erarbeitet, fixieren wir die Aufstellung mit Silikonvorwällen (Abb. 9).

Herstellung der Zahnfleischmasken

Wir entschieden uns, aufgrund der Lage der Implantate, für segmentierte weichbleibende Zahnfleischmasken. Mit einem Silikonschlüssel fixieren wir die Gingivaverhältnisse (Abb. 10, rechts im Bild), bevor der Gips um die Modellanaloge herum reduziert wird (links im Bild). Der reduzierte Gipsanteil wird mit weichbleibendem Zahnfleischmaskenmaterial ersetzt. In Abbildung 11 ist das Oberkiefermodell mit adaptierten Zahn­­fleischmasken zu sehen. 

Der reduzierte Gipsanteil wird mit weichbleibendem Zahnfleischmaskenmaterial ersetzt. In Abbildung 11 ist das Oberkiefermodell mit adaptierten Zahn­­fleischmasken zu sehen.

05 - 07 Allen Anfang bilden Set- und Wax-up. Die dabei erarbeiteten Informationen geben uns den Weg und die Richtung unserer Versorgungen vor 

08 Okklusale Ansicht des OK-Set-ups. Die Aufstellung der Prothesenzähne orientierte sich an den Informationen, die wir dem mitgelieferten Patientenfoto entnehmen konnten: 11 und 21 in leichter Flügelform, Zahn 12 etwas gekippt, die mesiale Approximalfläche zeigt nach frontal 

09 In Wachs lässt sich die individuelle Charakteristik leicht erarbeiten. Sind wir zufrieden, frieren wir die Aufstellung mit Silikonvorwällen ein

11 Hier ist zu sehen, dass wir den redu­zierten Gipsanteil mit weichbleibendem Zahnfleischmaskenmaterial ersetzt haben

Vorbereitungen für erste Fräsungen

Das Oberkiefermodell wird für die Fräsung der Abutments vorbereitet. Hierfür werden die Abutments – der definitiven Anatomie entsprechend – grob ausgerichtet (Abb. 12). Im Modelltisch/Parallelometer werden die Abutments der gemeinsamen Achsrichtung entsprechend ausgerichtet (Abb. 13). Die Abutments werden anschließend mit einem 2°-Konuswinkel versehen. Dabei ist die Achse der Frontzähne und deren Kippung nach vestibulär zu beachten (Überprüfung mit Vorwällen). Unserer Erfahrung nach sind mit 2° gefräste Konuskronen unproblematisch beim Ein- und Ausgliedern der Versorgung.

Abutments fräsen

In der Abbildung 14 sind die mit 2° vorgefrästen Abutments dargestellt. Die fertig gefrästen Abutments weisen eine Stufe, 1mm unterhalb der Gingivagrenze, und eine Höhe von 6mm auf. Somit ist genug Platz für die Aufnahme der Zirkoniumdioxid-Primärgerüste und der intermediären Galvanokappen. Die Platzverhältnisse werden mit den Silikonschlüsseln überprüft (Abb. 15 und 16). Ausreichende Platzverhältnisse ermöglichen eine ästhetisch perfekte Versorgung, ohne die Funktionalität der Versorgung einbüßen zu müssen. Zur lagerichtigen Positionierung der Abutments wird ein Einsetzschlüssel aus Pi-Ku-Plast HP 36 modelliert und gusstechnisch in Metall umgesetzt. Fertig ist ein absolut passgenauer Einsetzschlüssel (Abb. 17 und 18).

Primärkronengerüste in Wachs fräsen

Nachdem die Abutments mit einem 2°-Winkel versehen und entsprechend ausgearbeitet wurden, können die Gerüste für die eigentlichen Primärkronen in Wachs modelliert und gefräst werden. Die Wachsprimärkronen werden analog zu den Abutments in 2° mit zervikaler Stufe gefräst. Dabei ist darauf zu achten, dass eine Passungsfläche mit einer Höhe von mindestens 6mm erreicht wird. Nur so ist eine maximale Adhäsionskraft für die späteren Galvanokappen möglich. Abbildung 19 zeigt die fertig gefrästen Wachsprimärkronen.

Scannen der Primärkronen

Die in Wachs modellierten und gefrästen Primärkronen werden nun mithilfe des Forte Scanners von Nobel Biocare nach der Doppel-Scanning-Methode abge­tastet und digitalisiert. Zunächst wird hierfür die Unterstruktur, also die Abutmentoberfläche gescannt. Hier im Bild ein Senkrecht eingespanntes Abutment beim taktilen Abtastvorgang (Abb.20a). Auf Basis der Scandaten wird in der CAD-Software der spätere Kronenrand perfekt festgelegt (Abb.20c und b). Anschließend wird das Abutment ein zweites Mal gescannt. Nun jedoch mit gefräster Wachsprimärkrone (Abb. 21a und b). Die fertig berechnete Primärkrone nach erfolgreichem Doppel-Scanning soll in Zirkoniumdioxid umgesetzt werden und wurde vom Programm dementsprechend dimensioniert (Abb. 21c). Nun können die STL-Daten zum Produk­tionszentrum nach Schweden geschickt werden. 

12 Es geht an das Ausrichten und Fräsen der Abutments im Oberkiefer. Es galt, die bis dato noch nicht auf dem Markt erhältlichen, indexierten Ankylos-Implantate mit den entsprechenden Abutments zu versorgen. Zunächst wurden die Abutments – der definitiven Anatomie entsprechend – grob ausgerichtet 

13 Die Feinjustage erfolgte am Modelltisch im Parallelometer – die Abutments wurden der gemeinsamen Achsrichtung entsprechend ausgerichtet 

14 Nach dem vorfräsen stellen sich die Abutments derart dar. Die fertig gefrästen Abutments weisen 1mm unterhalb der Gingivagrenze eine Stufe auf und sind 6mm hoch. Dadurch haben wir genug Platz für die Aufnahme der Zirkoniumdioxid-Primär- und intermediären Galvanogerüste 

15 & 16 Erneut werden die Platzverhältnisse mit den Silikonschlüsseln überprüft. Nur so können wir sicherstellen, eine bestmögliche, ästhetische perfekte Versorgung zu konstruieren, ohne Funktionalität einbüßen zu müssen

17 & 18 Obwohl es sich bei dem Implantatsystem um ein indexiertes handelte (Ankylos, Dentsply Friadent sponsorte den Wettbewerb), fertigten wir einen stabilen Einbringschlüssel an, den wir gusstechnisch in Metall umsetzten

 

19 Über den 2° gefrästen Abutments modellierten wir anschließend die eigentlichen Primärkronen in Wachs. Die Wachs­pri­mär­kronen wurden analog zu den Abutments in 2° mit zervikaler Stufe und einer korrespondierenden Passungsfläche mit einer Höhe von mindestens 6mm gefräst

20a Nach dem Modellieren und Fräsen der Primärkronen in Wachs, wurden sie mit dem Forte Scanner in Doppel-Scan-Technik digitalisiert. Zunächst die Unterstruktur …

20b & c … auf deren Basis in der CAD-Software der spätere Kronenrand festgelegt wird

21a & b Hiernach wurde das Abutment mit gefräster Wachsprimärkrone gescannt

21c Die designte Primärkrone wurde in Zirkoniumdioxid geplant, weshalb sie von der Software entsprechend dimensioniert wurde. Die CAD-Dateien wurden zum Produktionszentrum nach Schweden geschickt

 

Zirkoniumdioxid-Primärkronen schleifen

Nachdem die Zirkoniumdioxid-Primärkronen angefertigt wurden, wird das Meistermodell inklusive Primärkronen zurück auf den Modelltisch gesetzt. Unter Verwendung von Modellierkunststoff werden die Primärkronen, der Einschubrichtung entsprechend, an einer Übertragungsspinne befestigt (Abb.22). Hiernach werden die abgezogenen Zir­koniumdioxid-Primärkronen basal mit Kunststoff befüllt und mit Retentionen versehen, um ein Fräsmodell aus Klasse IV-Gips zu gewinnen (Abb. 23). Die Primärkronen werden mit einer wassergekühlten Turbine nachgeschliffen und auf eine Wandstärke von 0,4mm reduziert (Abb. 24). In der Abbildung 25 sind die fertig geschliffenen und hochglanzpolierten Zirkoniumdioxid-Primärkronen auf dem Modell dargestellt. Eine perfekte Basis für das weitere Vorgehen. 

22 Die Zirkoniumdioxid-Primärkronen wurden wenige Tage später angeliefert, sodass wir das Meistermodell inklusive Primärkronen zurück auf den Modelltisch setzen konnten. Hier wurden die Primärkronen, der Einschubrichtung entsprechend, mit Modellierkunststoff an einer Übertragungsspinne befestigt

23 Nach dem Abziehen der Zirkoniumdioxid-Primärkronen wurden diese basal mit Kunststoff befüllt sowie mit Retentionen versehen und ein Fräsmodell aus Klasse IV Gips hergestellt

24 Mit einer wassergekühlten Turbine wurden die Primärgerüste nachgeschliffen und auf eine Wandstärke von 0,4mm reduziert

 

25 Hier sind die fertig geschliffenen und hochglanzpolierten Zirkoniumdioxid-Primärkronen auf dem Modell dargestellt

Anfertigung eines BioAcetal Gerüsts

Da die Wettbewerbsausschreibung zum Okklusalen Kompass 2009 viel Spielraum bezüglich der Interpretation des „Falls“ ließ, beschlossen wir, diesen so zu lösen, wie wir adäquate Fälle in unserer Laborpraxis lösen. Daher fertigen wir als nächstes eine Reiseprothese aus BioAcetal an. Für den nächsten Arbeitsschritt wird daher ein neuer Silikonschlüssel angefertigt (Abb. 26). Dieser soll die Situation einfrieren und die Zuordnung des für die Anfertigung des Acetal-Gerüsts notwendigen Duplikatmodells ermöglichen. Wie beschrieben, muss zunächst das Meistermodell mitsamt den Zirkoniumdioxid-Primärgerüsten dupliert werden (Abb. 27). Die erhaltene Duplierform wird später mit einem Spezialgips ausgegossen. Dieser weist eine hohe Expansion beim Abbinden auf. Auf das so gewonnene Duplikatmodell wird im nächsten Teil das BioAcetal-Gerüst für die Reiseprothese gepresst.

Fortsetzung folgt …

26 Da die Wettbewerbsausschreibung zum Okklusalen Kompass 2009 bezüglich der Interpretation des „Falls“ diesbezüglich keine Vorgaben machte, beschlossen wir, diesen Fall so zu lösen, wie wir es in unserem Labor tun. Wir fertigen daher eine Reiseprothese aus BioAcetal an, weshalb ein neuer Silikonschlüssel benötigt wurde

27 Für die Anfertigung des Acetal-Gerüsts muss das Meistermodell mitsamt den Zirkoniumdioxid-Primärgerüsten dupliert werden. Hierfür befestigten wir eine Dupliermanschette um das Meistermodell. Die erhaltene Duplierform wird später mit einem Spezialgips ausgegossen. Auf das so gewonnene Duplikatmodell wird im 2. Teil der Beitragsreihe ein BioAcetal-Gerüst für die Reiseprothese gepresst

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